Category: Μελέτες

Hypertriglyceridemia and Other Risk Factors of Chronic Kidney Disease in Type 2 Diabetes: A Hospital-Based Clinic Population in Greece Ilias N. Migdalis¹,*, Ioannis M. Ioannidis ², Nikolaos Papanas³, Athanasios E. Raptis⁴, Alexios E. Sotiropoulos⁵,George D. Dimitriadis⁴ and on behalf of the Hellenic Diabetic Nephropathy Study (HDNS) †/. J. Clin.Med. 2022, 11, 3224.

https://doi.org/10.3390/jcm11113224

Εισαγωγή: Ο Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 (ΣΔ2)  και η Αρτηριακή Υπέρταση (ΑΥ) συνιστούν τους κυριότερους παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής νόσου (ΧΝΝ) [1]. Προηγούμενες μελέτες αναδεικνύουν αυξημένο επιπολασμό (27.9–63.9%) διαβητικής χρόνιας νεφρικής νόσου (ΔΧΝΝ) στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ2)[2]. Στην Ελλάδα μάλιστα, πρόσφατα ανακοινώθηκε 45% συνολικός επιπολασμός ΔΧΝΝ (ήπια, μέτρια και σοβαρή) σε νοσοκομειακό πληθυσμό διαβητικών ασθενών, που παρακολουθούνται σε εξωτερικά διαβητολογικά ιατρεία (Μελέτη Redit-2-Diag) [3]. Ο ρυθμός εξέλιξης σε ΔΧΝΝ εμφανίζει βέβαια σημαντική μεταβλητότητα και παρότι γενικά χαρακτηρίζεται από χρόνια προοδευτική πορεία σχετιζόμενη με αρκετούς παράγοντες κινδύνου, σε συγκεκριμένες υποομάδες ασθενών με ΣΔ2, η ΔΧΝΝ εξελίσσεται ιδιαιτέρως γρήγορα. Η υπεργλυκαιμία και η υπέρταση συνιστούν τους κυριότερους παράγοντες για ανάπτυξη και εξέλιξη της ΧΝΝ. Παρά βέβαια την επίτευξη των στόχων που προτείνονται για τα επίπεδα γλυκόζης και αρτηριακής πίεσης (ΑΠ), ο υπολειπόμενος κίνδυνος της ΔΧΝΝ παραμένει σχετικά υψηλός κυρίως εξαιτίας της δυσλιπιδαιμίας, που παρατηρείται, με την υπερτριγλυκεριδαιμία να αποτελεί την πιο συχνά απαντώμενη διαταραχή [4–6].  Σκοπόςτηςπαρούσας μελέτηςυπήρξεναεξετασθείηδυσλιπιδαιμία και λοιποί κύριοι παράγοντες κινδύνου με στόχο την πρόληψη και θεραπεία του υπολειπόμενου κινδύνου για ΧΝΝ.

Υλικό και μέθοδοι: Οι συμμετέχοντες προέρχονται από τη μελέτη Redit-2-Diag, η οποία συμπεριέλαβε 1759 ασθενείς σε μια περίοδο 6 μηνών από τον Ιούνιο του 2015 ως τον Μάρτιο του 2016 [3].Εργαστηριακός έλεγχος (ουρία, κρεατινίνη,  λεύκωμα ούρων, ACR, HbA1c, λιπίδια) ελήφθη σε όλους τους συμμετέχοντες 6 μήνες πριν την έναρξη της μελέτης. Η βαρύτητα της ΧΝΝ κατηγοριοποιήθηκε σύμφωνα με τα KDIGO κριτήρια. Όλοι οι συμμετέχοντες ταξινομήθηκαν ανάλογα με τον eGFR τους (mg/mL/1.73 m2): G1 > 90, G2 60–89, G3a45–59, G3b 30–44, G4 15–29 καιG5 < 15 αλλά και με βάση την τιμή ACR(albumin/creatinine ratio-mg/g Cr): A1 < 30, A2 30–300 και A3 > 300. Οι κατηγορίες G1A1 και G2A1 θεωρήθηκαν εντός φυσιολογικών ορίων. 4 τελικές κατηγορίες οργανώθηκαν ακολούθως: φυσιολογική νεφρική λειτουργία, ήπια, μέτρια και σοβαρή ΧΝΝ.

Αποτελέσματα: Συνολικά, 1372 ασθενείς(77.9%) εμφάνιζαν δυσλιπιδαιμία και 1363 (77%) αρτηριακή υπέρταση. Οι ασθενείς με ΔΧΝΝ συγκρινόμενοι με εκείνους χωρίς ΔΧΝΝ είχαν υψηλότερη μέση τιμή HbA1c (7.2 vs. 7.0%), ΣΑΠ (137.7 vs. 130.7 mmHg) και τριγλυκεριδίων (160.3 vs. 136.1 mg/dL), με            p< 0.01 σε όλα τα παραπάνω. Αύξηση στην τιμή της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης HbA1C (κατά 1 μονάδα %) και της συστολικής αρτηριακής πίεσης (ΣΑΠ κατά 1 mmHg) αυξάνει την πιθανότητα να ταξινομηθεί κανείς σε σοβαρότερο στάδιο ΧΝΝ κατά 14% και 26%, αντιστοίχως. Επιπρόσθετα, αύξηση της τιμής των τριγλυκεριδίων κατά 88.5 mg/dLαυξάνει τον κίνδυνο ταξινόμησης σε σοβαρότερο στάδιο ΧΝΝ κατά 24%. Σημειώνεται ότι για τη θεραπεία της δυσλιπιδαιμίας τους, οι περισσότεροι ασθενείς λάμβαναν ήδη στατίνες (1690 ασθενείς ,96%), ενώ ακολουθούσε η χρήση της εζετιμίμπης (181 ασθενείς, 10.2%).

Συζήτηση: Η υπεργλυκαιμία και η υπέρταση συνιστούν παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου για ΧΝΝ σε ασθενείς με ΣΔ2, ενώ  ταυτόχρονα συμμετέχουν ενεργά στην ανάπτυξη καρδιαγγειακής νόσου, η οποία μοιράζεται την αντίσταση στην ινσουλίνη με την παραπάνω ως κοινό παθογενετικό μηχανισμό  [7,8]. Οι συγκεκριμένοι παράγοντες κινδύνου επιτείνουν τη βλάβη του ενδοθηλίου οδηγώντας αναπόφευκτα σε αθηροσκλήρωση τόσο τα μεγάλα όσο και τα μικρά αγγεία του νεφρού [9,10]. Στην παρούσα μελέτη, οι αυξημένες τιμές τριγλυκεριδίων, ΣΑΠ και η πτωχή γλυκαιμική ρύθμιση αυξάνουν τον κίνδυνο για ΧΝΝ στον ΣΔ2 και θα πρέπει να περιλαμβάνονται στις στρατηγικές θεραπείας.

Η παρουσία ΔΧΝΝ επηρεάζει τον γλυκαιμικό έλεγχο, η ίδια η υπεργλυκαιμία επηρεάζει αρνητικά τη λειτουργία του νεφρού με σπειραματική υπερδιήθηση, αγγειοσύσπαση και αυξημένη παραγωγή προϊόντων τελικής γλυκοζυλίωσης (AGEs), ενώ την ίδια στιγμή η πρόοδος της νεφρικής νόσου επηρεάζει τη νεογλυκογένεση.

Στους ασθενείς με ΔΧΝΝ, η ιδεατή ΑΠ για ελαχιστοποίηση του κινδύνου για εξέλιξη της ΔΧΝΝ και αποφυγή καρδιαγγειακών συμβαμάτων παραμένει ασαφής [11]. Μερικές κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν στόχο ΑΠ< 130/80 mmHg και ΑΠ<140/90 mmHg για τους περισσότερους ασθενείς με ΣΔ2 και ΔΧΝΝ [11,12], με τους περισσότερους διαβητικούς ασθενείς βέβαια να έχουν ήδη υπέρταση στη διάγνωσή τους.

Οι ασθενείς με ΣΔ2 και ΔΧΝΝ παρουσιάζουν χαρακτηριστικό λιπιδαιμικό προφίλ με σημαντική υπερτριγλυκεριδαιμία και χαμηλά επίπεδα HDL-C πλάσματος [13].  Στην παρούσα μελέτη, 77.9% των συμμετεχόντων είχαν δυσλιπιδαιμία.  Αρκετές μελέτες αναγνωρίζουν τη δυσλιπιδαιμία ως παράγοντα κινδύνου ανάπτυξης και εξέλιξης της ΔΧΝΝ στον ΣΔ2, παρότι ο ρόλος της παραμένει ασαφής[14,15]. Εφόσον η υπερτριγλυκεριδαιμία στον ΣΔ2 οφείλεται –τουλάχιστον εν μέρει- στην αντίσταση στην ινσουλίνη[16,17,18], η χρήση αντι-υπεργλυκαιμικών φαρμάκων ενδέχεται να παρεμβαίνει σε κάποιο βαθμό στα κλινικά αποτελέσματα στην παρούσα μελέτη, χωρίς να δύναται να επηρεάσει ωστόσο τα αποτελέσματά της, καθώς τα επίπεδα τριγλυκεριδίων πλάσματος ήταν σημαντικά αυξημένα στην ομάδα των διαβητικών ασθενών με ΔΧΝΝ έναντι της ομάδας χωρίς ΔΧΝΝ  και η υπερτριγλυκεριδαιμία εμπλεκόταν στην εξέλιξη της νεφρικής ανεπάρκειας όπως υπολογίστηκε από τον GFR.

Συμπεράσματα: Η υπερτριγλυκεριδαιμία και η υπέρταση συνιστούν ισχυρούς παραδοσιακούς  παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη και την εξέλιξη της ΔΧΝΝ. Παρά την επίτευξη των προτεινόμενων στόχων γλυκόζης και ΑΠ, ο υπολειπόμενος κίνδυνος ΔΧΝΝ παραμένει σχετικά υψηλός, όπως και η επίπτωση της υπερτριγλυκεριδαιμίας.  Στην παρούσα μελέτη, αυξήσεις στην HbA1C κατά 1%, της ΣΑΠ κατά 1 mmHg και του επιπέδου τριγλυκεριδίων πλάσματος κατά 88.5 mg/dL αύξησε την εξέλιξη της ΔΧΝΝ κατά 14%, 26% και 24%, αντιστοίχως. Επομένως,  μαζί με την υπεργλυκαιμία και την ΑΠ, και τα αυξημένα τριγλυκερίδια θα πρέπει να θεραπεύονται εντατικά, με στόχο την πρόληψη της εξέλιξης της ΔΧΝΝ στον ΣΔ2, παρότι χρειάζονται περαιτέρω μακροχρόνιες προοπτικές μελέτες, που θα επιβεβαιώσουν τα ευρήματά μας.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Koye, D.N.; Magliano, D.J.; Nelson, R.G.; Pavkov, M.E. The global epidemiology of diabetes and kidney disease. Adv. ChronicKidney Dis. 2018, 25, 121–132.
2. Griffin, T.P.; O’Shea, P.M.; Smyth, A.; Islam, M.N.; Wall, D.; Ferguson, J.; O’Sullivan, E.; Finucane, F.M.; Dinneen, S.F.;Dunne, F.P.; et al. Burden of chronic kidney disease and rapid decline in renal function among adults attending a hospitalbased diabetes center in Northern Europe. BMJ Open Diab. Res. Care. 2021, 9, e002125.
3. Migdalis, I.N.; Papanas, N.; Raptis, A.E.; Ioannidis, I.M.; Sotiropoulos, A.E.; Dimitriadis, G.D. The prevalence of diabetic chronickidney disease in adult Greek subjects with type 2 diabetes mellitus: A series from hospital-based diabetes clinics. Diabetes Res.Clin.Pract. 2020, 11, 1–8.
4. Webster, A.C.; Nagler, E.V.; Morton, R.L.; Masson, P. Chronic Kidney Disease. Lancet 2017, 389, 1238–1252.
5. Fioretto, P.; Dodson, P.M.; Ziegler, D.; Rosenson, R.S. Residual microvascular risk in diabetes: Unmet needs and future directions.Nat. Rev. Endocrinol. 2010, 6, 19–25.
6. American Diabetes Association. Microvascular complications and foot care: Standards of medical care in diabetes–2021. Diabetes Care 2021, 44, S151–S167.
7. Ortiz, A.; Covic, A.; Fliser, D.; Fouque, D.; Goldsmith, D.; Kanbay, M.; Mallamaci, F.; Massy, Z.A.; Rossignol, P.; Vanholder, R.; et al.Board of the EURECA-m Working Group of ERA-EDTA. Epidemiology, contributors to, and clinical trials of mortality risk inchronic kidney failure. Lancet 2014, 383, 1831–1843.
8. Major, R.W.; Cheng, M.R.I.; Grant, R.A.; Shantikumar, S.; Xu, G.; Oozeerally, I.; Brunskill, N.J.; Gray, L.J. Cardiovascular diseaserisk factors in chronic kidney disease: A systematic review and meta-analysis. PLoS ONE 2018, 13, e0192895.J. Clin. Med. 2022, 11, 3224 8 of 9
9. Wilson, P.W.; D’Agostino, R.B.; Levy, D.; Belanger, A.M.; Silbershatz, H.; Kannel, W.B. Prediction of coronary heart disease usingrisk factor categories. Circulation 1998, 97, 1837–1847.
10. Centers for Disease Control and Prevention. National Chronic Kidney Disease Fact Sheet, 2017; Department of Health and HumanServices, Centers for Disease Control and Prevention: Atlanta, GA, USA, 2017.
11. Cheung, A.K.; Chang, T.I.; Cushman, W.C.; Furth, S.L.; Ix, J.H.; Pecoits-Filho, R.; Perkovic, V.; Sarnak, M.J.; Tobe, S.W.;Tomson, C.R.V.; et al. Blood pressure in chronic kidney disease: Conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes(KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int. 2019, 95, 1027–1036.
12. Whelton, P.K.; Carey, R.M.; Aronow, W.S.; Casey Jr, D.E.; Collins, K.J.; Himmelfarb, C.D.; DePalma, S.M.; Gidding, S.Jamerson, K.A.; Jones, D.W.; et al. 2017ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guidelinefor the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: A report of the American College ofCardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J. Am. Coll. Cardiol.2018, 71, e127–e248.
13. Hu, F.; Zhang, T. Study on risk factors of diabetic nephropathy in obese patients with type 2 diabetes mellitus. Int. J. Gen. Med.2020, 13, 351–360. Iglay, K.; Hannachi, H.; Howie, P.J.; Xu, J.; Li, X.; Engel, S.S.; Moore, L.M.; Rajpathak, S. Prevalence and co-prevalence ofcomorbidities among patients with type 2 diabetes mellitus. Curr.Med. Res. Opin. 2016, 32, 1243–1252.
14. Muntner, P.; Coresh, J.; Smith, J.C.; Eckfeldt, J.; Klag, M.J. Plasma lipids and risk of developing renal dysfunction: Theatherosclerosis risk in communities study. Kidney Int. 2000, 58, 293–301.
15. Lin, J.; Hu, F.B.; Rimm, E.B.; Rifai, N.; Curhan, G.C. The association of serum lipids and inflammatory biomarkers with renalfunction in men with type II diabetes mellitus. Kidney Int. 2006, 69, 336–342.
16. Mitrou, P.; Boutati, E.; Lambadiari, V.; Maratou, E.; Komesidou, V.; Papakonstantinou, A.; Sidossis, L.; Tountas, N.; Kaisilambros,N.; Economopoulos, T.; et al. Rates of lipid fluxes in adipose tissue in vivo after a mixed meal in morbid obesity. Int. J. Obes. 2010,34, 770–774.

17.Dimitriadis, G.; Lambadiari, V.; Mitrou, P.; Maratou, E.; Boutati, E.; Panagiotakos, D.B.; Economopoulos, T.; Raptis, S.A. Impaired postprandial blood flow in adipose tissue may be an early marker of insulin resistance in type 2 diabetes. Diabetes Care 2007, 30,3128–3130.

18. 18. Mitrou, P.; Boutati, E.; Lambadiari, V.; Maratou, E.; Papakonstantinou, A.; Komesidou, V.; Sidossis, L.; Tountas, N.;Katsilambros, N.; Economopoulos, T.; et al. Rates of glucose uptake in adipose tissue and muscle in vivo after a mixed meal inwomen with morbid obesity. J. Clin. Endocrinol. 2009, 94, 2958–2961.

Επιμέλεια: Α. Παπαζαφειροπούλου

Antidiabetic and Other Therapies Used in Subjects with Diabetes and Chronic Kidney Disease in a Hospital-Based Clinic Population in Greece  

 Ilias N. Migdalis, Nikolaos Papanas , Ioannis M. Ioannidis, Alexios E. Sotiropoulos, Athanasios E. Raptis, George D. Dimitriadis , on behalf of the Hellenic Diabetic Nephropathy Study (HDNS)

2104. Clin. Med. 2021, 10, 2104. https://doi.org/10.3390/jcm10102104

Επιμέλεια ελληνικού κειμένου: Μαρία Μυλωνά MD, PhD, Παθολόγος, Επιμελήτρια Α ´ΕΣΥ, Α΄ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΓΝΑ “Λαϊκό”, Μέλος ΔΣ Ελληνικής Εταιρείας Εσωτερικής Παθολογίας, ALS/AMLS/GEMS Instructor AHA/ERC Authorized

Εισαγωγή: Παγκόσμια μελέτες αναδεικνύουν ότι η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ)  συνιστά κυρίαρχη αιτία νεφρικής νόσου τελικού σταδίου στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ2), γεγονός που ταυτόχρονα αυξάνει και την καρδιαγγειακή θνητότητα [1]. Σε προηγούμενη ελληνική μελέτη, αναδείχθηκε  45% συνολικός επιπολασμός ΧΝΝ (ήπια, μέτρια, σοβαρή νόσος) σε διαβητικό πληθυσμό από νοσοκομειακές Διαβητολογικές Κλινικές [2]. Υπάρχουν ακόμη ενδοιασμοί για τα οφέλη του αυστηρού γλυκαιμικού ελέγχου στην εξέλιξη της ΧΝΝ, ωστόσο η αντιδιαβητική, υπολιπιδαιμική και αντιϋπερτασική αγωγή παραμένουν ακρογωνιαίοι λίθοι της διαχείρισής της [3,4]. Σε αυτό το πλαίσιο, η επιλογή του κατάλληλου θεραπευτικού σκευάσματος και η χρήση του στην κλινική πρακτική αποτελούν στοιχεία παγκόσμιου ενδιαφέροντος.

Σκοπός: Η παρούσα σχεδιάστηκε με σκοπό να εξετάσει ποιοι αντιδιαβητικοί, αντιϋπερτασικοί και υπολιπιδαιμικοί παράγοντες χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με ΣΔ2 και ΧΝΝ στην Ελλάδα, βασιζόμενη σε πληθυσμό προερχόμενο από νοσοκομειακές κλινικές. Τα αποτελέσματα της μελέτης αντανακλούν τις σύγχρονες επιλογές αγωγής από θεράποντες στοχεύοντας: (α) να αξιολογηθεί η κλινική χρήση των φαρμακευτικών παραγόντων και η δυνατότητά τους να αποτελέσουν παράδειγμα επιλογής και (β) να επισημανθεί η ανάγκη πολυφαρμακίας.

Μέθοδοι:Η μελέτη διεξήχθη από τον Ιούνιο του 2015 ως το Μάρτιο του 2016, ενώ συμμετείχαν άτομα με ΣΔ2 που παρακολουθούνταν τακτικά από Διαβητολογικά Κέντρα και Κλινικές στην Ελλάδα [2]. Σε μια περίοδο 6 μηνών πριν τη συμμετοχή τους, ελήφθη εργαστηριακός έλεγχος (ουρία, κρεατινίνη, πρωτεϊνουρία, λόγος πρωτεΐνης ούρων/κρεατινίνης) από όλους τους ασθενείς. Η σοβαρότητα της ΧΝΝ σταδιοποιήθηκε με βάση τα κριτήρια KDIGΟ (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) [5]. Όλοι οι ασθενείς σταδιοποιήθηκαν ανάλογα: 1. με τον eGFR τους (mg/mL/1.73 m2): G1 > 90, G2 60–89, G3a 45–59, G3b 30–44, G4 15–29, G5 < 15 και 2. ανάλογα με το ACR (mg/gr Cr): A1 < 30, A2 30–300, A3 > 300 (οι κατηγορίες G1A1 και G2A1 θεωρήθηκαν φυσιολογικές). Δημιουργήθηκαν τελικά 4 κατηγορίες ΧΝΝ: φυσιολογική νεφρική λειτουργία, ήπια ΧΝΝ, μέτρια ΧΝΝ και σοβαρή ΧΝΝ.

Αποτελέσματα: Στον ολικό πληθυσμό (n = 1759), η μέση ηλικία υπολογίστηκε στα 68 έτη, 54.6% ήταν άρρενες και η μέση διάρκεια ΣΔ2 ήταν  13 έτη. Ο ολικός επιπολασμός διαβητικής νεφροπάθειας ανήλθε στο 45%, διανεμημένος στα στάδια από μέτρια ως σοβαρή ΧΝΝ, με μέση διάρκεια νεφρικής νόσου  4.1 έτη. Οι περισσότεροι συμμετέχοντες είχαν υπέρταση (n = 1363, 77%), 1372 (77.9%) είχαν δυσλιπιδαιμία και 300 (17%) ήταν ενεργοί καπνιστές. Ο μέσος δείκτης μάζας σώματος (BMI) ήταν 30.9 kg/m2. Οι ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια συγκρίθηκαν με διαβητικούς χωρίς νεφρική νόσο και βρέθηκαν με μεγαλύτερη μέση ηλικία (61.1 έναντι 64.9, p < 0.01), μεγαλύτερη διάρκεια διαβήτη (15.3 έναντι 11.8 έτη, p < 0.01), ενώ ήταν πιο πιθανό να ήταν άρρενες (p < 0.01). Επιπλέον, είχαν πιο υψηλές  μέσες τιμές HbA1c και ΣΑΠ (p < 0.01) [μέση HbA1c, ΣΑΠ, ΔΑΠ και επίπεδα LDL-C ήταν 7.2%, 137.7 mmHg, 76.9 mmHg και 95.9 mg/dL, αντιστοίχως]. Σε ό,τι αφορά την αντιδιαβητική αγωγή, οι περισσότεροι συμμετέχοντες λάμβαναν μετφορμίνη (n = 1438, 81.8%), DPP-4 αναστολείς  (n = 716, 40.7%) και ινσουλίνη (n = 716, 40.8%). Οι ACE-I ή ARBs ήταν οι πιο συχνά συνταγογραφούμενοι αντιϋπερτασικοί παράγοντες, ακολουθούμενοι από ανταγωνιστές ασβεστίου, β-blockers και διουρητικά. Ως υπολιπιδαιμικοί παράγοντες χρησιμοποιήθηκαν κυρίως στατίνες (n = 1690, 96%) και λιγότερο εζετιμίμπη (n = 181, 10.2%). Η πλειοψηφία των ασθενών λάμβαναν παραπάνω του ενός αντιδιαβητικό ή αντιϋπερτασικό παράγοντα (71.3% και 72.5% αντιστοίχως), την ίδια στιγμή που οι περισσότεροι ασθενείς (83.2%) λάμβαναν μόνο στατίνες ως υπολιπιδαιμική αγωγή.

Συζήτηση: Η φαρμακολογική θεραπεία της διαβητικής νεφροπάθειας στοχεύει κυρίως στην ελάττωση της HbA1c και της αρτηριακής πίεσης [6] εξαιτίας του γεγονότος ότι ο επιπολασμός της καρδιαγγειακής νόσου στους ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια είναι σημαντικά υψηλότερος σε σχέση με τους διαβητικούς χωρίς ΧΝΝ. Με βάση τα παραπάνω, προτείνεται αγωγή με στατίνη (χαμηλής ως μέτριας δοσολογίας) ανεξάρτητα από τα επίπεδα της LDL-C  σε ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια και ηλικία >50 ετών, ενώ ενθαρύνεται η διακοπή του καπνίσματος [7].Η μείωση των παραγόντων κινδύνου βέβαια στους ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια είναι απολύτως αναγκαία, συνεπάγεται όμως πολυφαρμακία για την επίτευξη της και πιθανώς επιπλοκές εξαιτίας της.

Συμπεράσματα: Η παρουσία νεφρικής νόσου προσθέτει ένα επιπλέον ζήτημα πολυπλοκότητας στη διαχείριση των ασθενών με ΣΔ2. Η ιδεατή διαχείριση της διαβητικής νεφροπάθειας περιλαμβάνει την ίδια την προσεκτική αντιδιαβητική και αντιϋπερτασική θεραπεία, τη διαχείριση του καρδιαγγειακού κινδύνου και την προσαρμογή της δοσολογίας των φαρμακευτικών σκευασμάτων. Τα αποτελέσματα της μελέτης αναδεικνύουν την ανάγκη περαιτέρω βελτίωσης της διαχείρισης των ασθενών με διαβητική νεφροπάθεια μέσω πολιτικών υγείας, που θα βελτιώσουν το Εθνικό Σύστημα Υγείας της χώρας μας, όπως και καλύτερης κατανόησης των θεραπευτικών επιλογών των διαβητολόγων  από τους συναδέλφους της ΠΦΥ, με στόχο την αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση των ασθενών με διαβητική νεφροπάθεια.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Adler, A.I.; Stevens, R.J.; Manley, S.E.; Bilous, R.W.; Cull, C.A.; Holman, R.R.; UKPDS Group. Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int. 2003, 63, 225–232
2. Migdalis, I.N.; Papanas, N.; Raptis, A.E.; Ioannidis, I.M.; Sotiropoulos, A.E.; Dimitriadis, G.D. The prevalence of diabetic chronic kidney disease in adult Greek subjects with type 2 diabetes mellitus: A series from hospital-based diabetes clinics. Diabetes Res. Clin. Pr. 2020, 166, 108243
3. Cheung, A.K.; Chang, T.I.; Cushman, W.C.; Furth, S.L.; Ix, J.H.; Pecoits-Filho, R.; Perkovic, V.; Sarnak, M.J.; Tobe, S.W.; Tomson, C.R.; et al. Blood pressure in chronic kidney disease: Conclusions from a kidney disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int. 2019, 95, 1027–1036.
4. Song, K.; Jeong, J.; Kim, M.K.; Kwon, H.; Baek, K.; Ko, S.; Ahn, Y. Discordance in risk factors for the progression of diabetic retinopathy and diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus. J. Diabetes Investig. 2018, 10, 745–752.
5. Eknoyan, G.; Lameire, N.; Eckardt, K.; Kasiske, B.; Wheeler, D.; Levin, A.; Stevens, P.E.; Bilous, R.W.; Lamb, E.J.; Coresh, J.; et al. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int. 2013, 3, 5–14
6. Agrawal, V.; Giri, C.; Solomon, R.J. The effects of glucose-lowering therapies on diabetic kidney disease. Curr. Diabetes Rev. 2015, 11, 191–200
7. Ricardo, A.C.; Anderson, C.A.; Yang, W.; Zhang, X.; Fischer, M.J.; Dember, L.M.; Fink, J.C.; Frydrych, A.; Jensvold, N.G.; Lustigova, E.; et al. Healthy lifestyle and risk of kidney disease progression, atherosclerotic events, and death in CKD: Findings from the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) Study. Am. J. Kidney Dis. 2015, 65, 412–424

The prevalence of diabetic chronic kidney disease in adult Greek subjects with type 2 diabetes mellitus: A series from hospital-based diabetes clinics

Ilias N. Migdalis, Nikolaos Papanas, Athanasios E. Raptis, Ioannis M. Ioannidis, Alexios E. Sotiropoulos, George D. Dimitriadis for the Hellenic Diabetic Nephropathy Study (HDNS) Group

Diabetes Research and Clinical Practice VOLUME 166, 108243, AUGUST 01, 2020 DOI: https://doi.org/10.1016/j.diabres.2020.108243

Επιμέλεια ελληνικού κειμένου: Μαρία Μυλωνά MD, PhD, Παθολόγος, Επιμελήτρια Α ´ΕΣΥ, Α΄ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΓΝΑ “Λαϊκό”, Μέλος ΔΣ Ελληνικής Εταιρείας Εσωτερικής Παθολογίας, ALS/AMLS/GEMS Instructor AHA/ERC Authorized

Εισαγωγή: Η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) απαντάται στο 8–16% του πληθυσμού παγκόσμια [1] και σχετίζεται συχνότερα με τον σακχαρώδη διαβήτη και/ή την υπέρταση. Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2  (ΣΔ2) συνιστά την κύρια αιτία ΧΝΝ παγκοσμίως [1,2]. Προηγούμενες μελέτες ανέδειξαν  επιπολασμό διαβητικής νεφροπάθειας στο  34.5–42.3% μεταξύ των ασθενών με ΣΔ2 [3], με υποομάδες ασθενών να αντιμετωπίζουν πολύ πιο γρήγορη εξέλιξη. Σε τέτοιες περιπτώσεις, δημογραφικοί και παράγοντες σχετιζόμενοι και με τον τρόπο ζωής των ασθενών, όπως και συγκεκριμένοι παράγοντες κινδύνου, διαδραματίζουν πολύτιμο ρόλο στη φυσική ιστορία της διαβητικής νεφροπάθειας [4].

Σκοπός: Η παρούσα σχεδιάστηκε, για να αναδείξει τον επιπολασμό της διαβητικής νεφροπάθειας και τους παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξή της σε ενήλικες Έλληνες ασθενείς με ΣΔ2 προερχόμενους από πληθυσμό νοσοκομειακών Διαβητολογικών Κλινικών.

Μέθοδοι: Το 2015, η Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία (ΕΔΕ) σχεδίασε και ολοκλήρωσε μια πολυκεντρική μελέτη(cross-sectional multicentre study Redit-2-Diag) χρησιμοποιώντας ενήλικες ασθενείς με ΣΔ2 από εδραζόμενα σε νοσοκομεία Διαβητολογικά Κέντρα και Κλινικές σε όλη την Ελλάδα με διαθέσιμες εργαστηριακές τους εξετάσεις (ουρία, κρεατινίνη, πρωτεϊνουρία, λόγος πρωτεΐνης ούρων/κρεατινίνη), που πραγματοποιήθηκαν ως 6 μήνες πριν τη συμμετοχή τους. Η μελέτη διήρκεσε  από τον Ιούνιο του 2015 ως το Μάρτιο του 2016. Η βαρύτητα της διαβητικής νεφροπάθειας ορίστηκε με βάση τις Κατευθυντήριες Οδηγίες KDIGO του 2012 (Kidney Disease: Improving Global Outcomes). Χρησιμοποιήθηκε πολυπαραγοντική ανάλυση για τη συσχέτιση μεταξύ της διαβητικής νεφροπάθειας και των παραγόντων κινδύνου για εκείνη [5]. Τελικά, 1759 ασθενείς από 41 Διαβητολογικές Κλινικές/Κέντρα σε όλη την Ελλάδα συμμετείχαν στη μελέτη.

Αποτελέσματα: Στο σύνολο του πληθυσμού (n = 1759), η μέση ηλικία υπολογίστηκε στα 68 έτη, 54.6% ήταν άρρενες και η μέση διάρκεια ΣΔ2 ήταν 13 έτη. Ο συνολικός επιπολασμός διαβητικής νεφροπάθειας υπολογίστηκε στο  45% με διαστρωμάτωση βαρύτητας από ήπια ως σοβαρή νόσο. Οι περισσότεροι ασθενείς (77%) είχαν υπέρταση, ενώ 17% ήταν ενεργοί καπνιστές. Ο μέσος δείκτης μάζας σώματος (BMI) ήταν 30.9 kg/m2. Στις δυο ομάδες της μελέτης (φυσιολογική νεφρική λειτουργία έναντι ΧΝΝ), η ηλικία, το φύλο και η διάρκεια διαβήτη διέφεραν στατιστικά σημαντικά. Σε σύγκριση με τους ασθενείς χωρίς διαβητική νεφροπάθεια, εκείνοι με διαβητική νεφροπάθεια είχαν μεγαλύτερη μέση ηλικία (64.9 έναντι 69.1 p < 0.01) και ήταν πιθανότερα άρρενες (p < 0.01), είχαν επίσης στατιστικά σημαντική μεγαλύτερη διάρκεια διαβήτη (15.3 έναντι 11.8 έτη αντιστοίχως, p < 0.01). Χαρακτηριστικά, κάθε επιπλέον έτος ΣΔ2 αύξανε τον κίνδυνο εξέλιξης σταδίου νεφροπάθειας  κατά 3% (p value < 0.01). Εξετάστηκε επιπρόσθετα η συνύπαρξη μακροχρόνιων διαβητικών επιπλοκών με τη διαβητική νεφροπάθεια.  Η στεφανιαία νόσος (p < 0.01), η περιφερική αρτηριοπάθεια (p < 0.01), η αμφιβληστροειδοπάθεια(p < 0.01) και η περιφερική νευροπάθεια (p < 0.01) συσχετίστηκαν στατιστικά σημαντικά με παρουσία όπως και εξελιγμένο στάδιο νεφρικής νόσου.

Συζήτηση: Η παρούσα μελέτη ανέδειξε υψηλό επιπολασμό διαβητικής νεφροπάθειας (45%) σε ασθενείς με ΣΔ2 στην Ελλάδα, γεγονός που θα πρέπει να μεταφραστεί μέσα στο γενικότερο πλαίσιο αυξανόμενου επιπολασμού τόσο του ΣΔ2 παγκόσμια όσο και των αγγειακών επιπλοκών του. Πολυάριθμες παλαιότερες και πιο πρόσφατες μελέτες αναδεικνύουν επιπολασμό διαβητικής νεφροπάθειας με μεγάλη διακύμανση, χαρακτηριστικά από 11% ως και 50%, γεγονός που δύναται να έχει επηρεαστεί και από την ευρεία χρήση των ACEi και ARBs σε ασθενείς με ΣΔ2, αλλάζοντας έτσι τη φυσική πορεία ή εξέλιξη της νεφρικής τους νόσου [6]. Στην παρούσα μελέτη, η διάρκεια του ΣΔ2, η αυξημένη ηλικία, το άρρεν φύλο και η έλλειψη σωματικής άσκησης συσχετίστηκαν στατιστικά σημαντικά όχι μόνο με την παρουσία αλλά και με τη βαρύτητα της διαβητικής νεφροπάθειας, κάτι που δεν επιβεβαιώθηκε για την παχυσαρκία (p = 0.1). Τέλος, η συσχέτιση της διαβητικής νεφροπάθειας στη μελέτη με τη στεφανιαία νόσο, την αρτηριοπάθεια, αμφιβληστροειδοπάθεια και περιφερική νευροπάθεια επιβάλλει ενδελεχή έλεγχο σε κάθε διαβητικό ασθενή προς ανάδειξη καρδιαγγειακής νόσου, καθώς και πολυπαραγοντική αντιμετώπιση [7].

Συμπεράσματα: Η διαβητική νεφροπάθεια είναι αρκετά κοινή (45%) στους ασθενείς με ΣΔ2, όπως αναδείχθηκε  στην παρούσα πρώτη -εθνικής εμβέλειας-μελέτη επιπολασμού στην Ελλάδα, με την ηλικία, το άρρεν φύλο και τη διάρκεια διαβήτη ως κυρίαρχους παράγοντες κινδύνου. Επιπλέον, ασθενείς που διαγιγνώσκονται με μέτρια/σοβαρή διαβητική νεφροπάθεια θα πρέπει να ελέγχονται ενδελεχώς για την παρουσία μικρο- και μακρο-αγγειακών επιπλοκών. Τα αποτελέσματα της συγκεκριμένης μελέτης δύνανται να συνδράμουν το Εθνικό Σύστημα Υγείας της Ελλάδας, όπως και τις πολιτικές υγείας της χώρας, με σκοπό τη βελτίωση των πρωτοκόλλων έγκαιρης ανίχνευσης και θεραπείας παραγόντων κινδύνου για την ανάπτυξη διαβητικής νεφροπάθειας, μέσω συνεργασίας και με την Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Chen TK, Knicely DH, Grams ME. Chronic kidney disease diagnosis and management: a review. JAMA – J Am Med Assoc 2019;322:1294–304. https://doi.org/10.1001/jama.2019.14745
2. Zelnick LR, Weiss NS, Kestenbaum BR, Robinson-Cohen C, Heagerty PJ, Tuttle K, et al. Diabetes and CKD in the United States Population, 2009–2014. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12:1984–90. https://doi.org/10.2215/CJN.03700417.
3. Bloomgarden ZT. Diabetic nephropathy. Diabetes Care 2008;31:823–7. https://doi.org/10.2337/dc08-zb04.
4. Wu B, Bell K, Stanford A, Kern DM, Tunceli O, Vupputuri S, et al. Understanding CKD among patients with T2DM: Prevalence, temporal trends, and treatment patterns—NHANES 2007–2012. BMJ Open Diabetes Res Care 2016;4. https://doi.org/10.1136/bmjdrc-2015-000154
5. Official JOurnal Of the internatiOnal SOciety Of nephrology KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease; n.d.
6. Packham DK, Ivory SE, Reutens AT, Wolfe R, Rohde R, Lambers Heerspink H, et al. Proteinuria in Type 2 Diabetic Patients with Renal Impairment: The Changing Face of Diabetic Nephropathy. Nephron Clin Pract 2011;118:c331–8. https://doi.org/10.1159/000323139.
7. Parving H-H, Lewis JB, Ravid M, Remuzzi G, Hunsicker LG. Prevalence and risk factors for microalbuminuria in a referred cohort of type II diabetic patients: A global perspective. Kidney Int 2006;69:2057–63. https://doi.org/10.1038/sj.ki.5000377.

Giota Touloumi, Argiro Karakosta, Natasa Kalpourtzi, Magda Gavana, Apostolos Vantarakis, Maria Kantzanou, Christos Hajichristodoulou, Grigoris Chlouverakis, Grigoris Trypsianis, Paraskevi V Voulgari, Yannis Alamanos, Konstantinos Makrilakis, Stavros Liatis, Stylianos Chatzipanagiotou, George Stergiou, EMENO study group

BMC Public Health. 2020 Nov 7;20(1):1665. doi:10.1186/s12889-020-09757-4.

Επιμέλεια ελληνικού κειμένου: Μαρία Μυλωνά MD, PhD, Παθολόγος, Επιμελήτρια Α ´ΕΣΥ, Α΄ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΓΝΑ “Λαϊκό”, Μέλος ΔΣ Ελληνικής Εταιρείας Εσωτερικής Παθολογίας, ALS/AMLS/GEMS Instructor AHA/ERC Authorized

Εισαγωγή: Οι καρδιαγγειακές παθήσεις συνιστούν πλέον την κυρίαρχη αιτία θανάτου παγκοσμίως. Χαρακτηριστικά το 2015, ~17.7 εκατομμύρια άνθρωποι έχασαν τη ζωή τους από καρδιαγγειακά νοσήματα, συνιστώντας το 31% όλων των θανάτων παγκόσμια [1]. Δημιουργείται έτσι  ένα κόστος μεγαλύτερο των $316.6 δις[2], την ίδια στιγμή που το 2030 προβλέπεται ότι οι θάνατοι από καρδιαγγειακά προβλήματα θα αυξηθούν σε 23.6 εκατομμύρια [3]. Κοινοί και τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου όπως η υπέρταση, η υπερχοληστερολαιμία, ο διαβήτης, η παχυσαρκία, το κάπνισμα, ο αιθυλισμός, η ακατάλληλη διατροφή, η έλλειψη άσκησης και ο συνδυασμός τους είναι οι αιτίες του 60% των καρδιαγγειακών θανάτων [4]. Τα τελευταία 30 χρόνια, στις χώρες της ανατολικής Ευρώπης, όπως και στην Ελλάδα η αρχική αύξηση της επίπτωσης των καρδιαγγειακών συμβαμάτων ακολουθήθηκε από μικρή μείωσή τους [5]. Δεδομένα ωστόσο εθνικής εμβέλειας σχετικά με τον επιπολασμό καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου απουσιάζουν στην Ελλάδα.

Σκοπός: Με την παρούσα αναδείχθηκαν τα ευρήματα της εθνικής μελέτης EMENO (2013-2016) σχετικά με τον επιπολασμό της αρτηριακής υπέρτασης, υπερχοληστερολαιμίας , του σακχαρώδη διαβήτη, της παχυσαρκίας και του καπνίσματος.

Μέθοδοι: Τυχαίο δείγμα ενηλίκων Ελλήνων (≥18 ετών) επιλέχθηκε βασισμένο στο 2011 Census. Όλοι οι συμμετέχοντες της  EMENO με  ≥1 μέτρηση [αρτηριακή πίεση(ΑΠ), γλυκόζη νηστείας, HbA1c, ολική χοληστερόλη (TC), Δείκτη μάζας σώματος(BMI)] συμμετείχαν στην παρούσα. Η αρτηριακή υπέρταση ορίστηκε ως ΑΠ ≥ 140/90 mmHg και/ή αντιϋπερτασική αγωγή; ο διαβήτης με γλυκόζη νηστείας ≥126 mg/dL και/ή HbA1c ≥ 6.5% ή προσωπική δήλωση νόσησης από τον ίδιο τον ασθενή; Η υπερχοληστερολαιμία ως TC ≥ 190 mg/dL.

Αποτελέσματα: Από τους 6006 συμμετέχοντες στην EMENO, 4822 συμπεριλήφθηκαν στην παρούσα  (51.5% γυναίκες, μέση ηλικία: 47.9 έτη). Ο επιπολασμός της υπέρτασης υπολογίστηκε στο 39.2%, ήταν υψηλότερος στους άνδρες  (42.4%) σε σχέση με τις γυναίκες (36.1%); της υπερχοληστερολαιμίας στο 60.2%, υπολογιζόμενη όμοια σε άνδρες  (59.5%) και γυναίκες (60.9%); Του σακχαρώδη διαβήτη στο  11.6%, με ίδιο ποσοστό σε άνδρες και εδώ  (12.4%)όπως και σε γυναίκες (10.9%); Της παχυσαρκίας στο  32.1%, υψηλότερος στις γυναίκες  (33.5% vs 30.2% στους άνδρες ), αν και σε άτομα 18-40 ετών υπολογίστηκε υψηλότερη στους άνδρες; Του καπνίσματος στο  38.2%, υψηλότερος στους άνδρες  (44.0%) σε σχέση με τις γυναίκες (32.7%). Ο επιπολασμός όλων των παραγόντων κινδύνων συνολικά αύξανε σημαντικά με την ηλικία –κάτι που δεν ίσχυε για το κάπνισμα – και ακολουθούνταν από  σχήμα U.

Συζήτηση: Σύμφωνα με τον καταστατικό προγραμματισμό των Ηνωμένων Εθνών για την υγεία και την ευεξία, ορίζεται κυρίαρχος στόχος η μείωση της πρώιμης θνητότητας από μη μεταδοτικές ασθένειες –τα καρδιαγγειακά εδώ αναγνωρίζονται κύρια-  στο 33% μεταξύ του 2015 και του 2030. Προς επίτευξη αυτού βέβαια, απαιτείται ενδελεχής έλεγχος των τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου σε επίπεδο πληθυσμού. Με βάση τα στοιχεία που συλλέχθηκαν στην παρούσα μελέτη, ο επιπολασμός των κύριων καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου (υπέρταση, υπερχοληστερολαιμία, διαβήτης, παχυσαρκία, κάπνισμα  αναδείχθηκε σε ιδιαίτερα υψηλά ποσοστά ανάμεσα στους ενήλικες Έλληνες (40.5, 60.2, 11.6, 32.1 και 38.2% αντίστοιχα), ακόμη και ανάμεσα σε άτομα < 70 ετών [6].

Συμπεράσματα: Ο επιπολασμός των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου σε ενήλικες Έλληνες κινείται σε ανησυχητικά επίπεδα, όπως αναδείχθηκε από την παρούσα πρώτη εθνικής εμβέλειας μελέτη, γεγονός που καθιστά άκρως αναγκαία μέτρα δημόσιας υγείας και δράσεις πρόληψης. Συνηγορητικό της παραπάνω ανάγκης, το γεγονός πως αρκετά συχνά 3 και παραπάνω αναγνωρισμένοι παράγοντες κινδύνου συνυπήρχαν  στο 28.2% του πληθυσμού.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. World Health Organization (WHO) World Health Statistics 2017. Monitoring health for the SDGs (Sustainable Development Goals) 2017.
2. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al. Heart disease and stroke statistics-2016 update: a report from the American heart association. Circulation. 2016;133: e38–360.
3. World Health Organization. Cardiovascular Diseases (CVDs). Fact Sheet no. 317. Geneva: WHO; 2015.
4. Roth GA, Huffman MD, Moran AE, et al. Global and regionals patterns in cardiovascular mortality from 1990 to 2013. 2015;132:1667–1678. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.008720.
5. European Heart Network. European Cardiovascular Disease Statistics. 2017, 2017. ehnheart.org/images/CVD-statistics-report-August-2017.pdf. Accessed 3 March 2020)
6. Yusuf S, Joseph P, Rangarajan S, et al. Modifiable risk factors, cardiovascular disease, and mortality in 155722 individuals for 21 high income, middle-income and low-income countries (PURE): a prospective study. Lancet. 2019. 10.1016/S0140-6736(19)32008-2 In Press, Corrected Proof 3 September.

Prevalence of diabetes and pre-diabetes in Greece. Results of the First National Survey of Morbidity and Risk Factors (EMENO) study

Konstantinos Makrilakis, Natasa Kalpourtzi, Ioannis Ioannidis, Stella Iraklianou, Athanasios Raptis, Alexis Sotiropoulos, Magda Gavana, Apostolos Vantarakis, Maria Kantzanou Christos Hadjichristodoulou, Grigoris Chlouverakis, Grigoris Trypsianis, Paraskevi V Voulgari, Yannis Alamanos, Giota Touloumi, Stavros Liatis, EMENO Study Group 

Diabetes Res Clin Pract. 2021 Feb; 172:108646. Epub 2020 Dec 24 doi: 10.1016/j.diabres.2020.108646.

Επιμέλεια ελληνικού κειμένου: Μαρία Μυλωνά MD, PhD, Παθολόγος, Επιμελήτρια Α ´ΕΣΥ, Α΄ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική ΓΝΑ “Λαϊκό”, Μέλος ΔΣ Ελληνικής Εταιρείας Εσωτερικής Παθολογίας, ALS/AMLS/GEMS Instructor AHA/ERC Authorized

Εισαγωγή: Ο επιπολασμός του σακχαρώδη διαβήτη αυξήθηκε δραματικά τις τελευταίες δεκαετίες, ιδιαιτέρως σε χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος χώρες [1],με αυτή την τάση να συνεχίζεται καθώς ο παγκόσμιος πληθυσμός γηράσκει και γίνεται ολοένα και πιο παχύσαρκος [2]. Ταυτόχρονα, ο διαβήτης παραμένει ασυμπτωματικός για αρκετούς μήνες ως χρόνια πριν την κλινική του διάγνωση, οδηγώντας έτσι σε μικρο- και μακρο- αγγειακές επιπλοκές. Το οικονομικό κόστος της νόσου και των επιπλοκών της πολλαπλασιάζονται και αναμένονται να αυξηθούν περαιτέρω στο μέλλον με τις πολιτικές της υγείας να προσπαθούν να αναλάβουν αποτελεσματικά μέτρα πρόληψης της νόσου αλλά και μεθόδων υπολογισμού του επιπολασμού της, καθώς οι τελευταίες διαφέρουν σημαντικά. Στη χώρα μας, υπάρχει μόνο μία μεγάλης κλίμακας, εθνικής εμβέλειας μελέτη, με στοιχεία από τη βάση δεδομένων του ΕΟΠΥΥ, βασισμένα ωστόσο μόνο στη φαρμακολογική θεραπεία της νόσου [3].

Σκοπός: Σκοπός της παρούσας -πρώτης εθνικής εμβέλειας-μελέτης συνιστά ο υπολογισμός του επιπολασμού του σακχαρώδη διαβήτη στην Ελλάδα, της φαρμακολογικής του θεραπείας και του επιπέδου ρύθμισής του, όπως επίσης και του επιπολασμού του προδιαβήτη. Η παρούσα συνιστά μέρος της The National Survey of Morbidity and Risk Factors (EMENO) [4], η οποία σχεδιάστηκε να εστιάσει σε καρδιαγγειακές και αναπνευστικές νόσους και παράγοντες κινδύνους, αξιολογώντας την κατάσταση υγείας του ελληνικού πληθυσμού και τη χρήση των υπηρεσιών υγείας, φαρμακευτικών αγωγών και προληπτικών μέτρων.

Μέθοδοι: Τα δεδομένα προήλθαν από την National Survey of Morbidity and Risk Factors (EMENO),σε τυχαίως επιλεγμένο, αντιπροσωπευτικό δείγμα του ενήλικου ελληνικού πληθυσμού, με στοιχεία που συλλέχθηκαν από εκπαιδευμένους συνεντευξιαστές με προτυπωμένα ερωτηματολόγια και κλινική εξέταση των συμμετεχόντων από εκπαιδευμένους ιατρούς σε τυχαίως επιλεγμένους ενήλικες που διέμεναν στην Ελλάδα σε χρονική διάρκεια από τον Μάιο του 2013 ως τον Ιούνιο του 2016.                     Ο σακχαρώδης διαβήτης ορίστηκε ως γνωστός σε άτομα που ήδη ελάμβαναν αντιδιαβητική αγωγή ή που δήλωναν την ύπαρξη της νόσου ως γνωστή, ενώ σε όσους δήλωσαν μη γνωστό σακχαρώδη διαβήτη, χρησιμοποιήθηκαν τα ακόλουθα 3 κριτήρια: 1)επίπεδα γλυκόζης νηστείας πλάσματος > 7.0 mmol/Lή  126 mg/dl και /ή HbA1c >6.5% (ή 48 mmol/mol); 2) επίπεδα γλυκόζης νηστείας πλάσματος μόνο> 7.0 mmol/L (126 mg/dl); και 3) επίπεδα HbA1c μόνο > 6.5% (48 mmol/mol). Ο προδιαβήτης διαγιγνώσκεται σε άτομα με άγνωστο διαβήτη με επίπεδα γλυκόζης νηστείας πλάσματος 5.6–6.9 mmol/L ή 100–125 mg/dl (Impaired Fasting Glucose [IFG]) και/ή HbA1c 5.7–6.4% (ή 39–46 mmol/mol) [25,26].Τέλος, στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη, όσα είχαν επίπεδα HbA1c  <7.0% (53 mmol/mol) θεωρήθηκαν ότι έχουν καλό γλυκαιμικό έλεγχο [5].

Αποτελέσματα: 4393 άτομα με HbA1c και/ή επίπεδα γλυκόζης νηστείας πλάσματος συμμετείχαν στη μελέτη. Ο ολικός επιπολασμός σακχαρώδη διαβήτη υπολογίστηκε στο 11.9% (95% CI: 10.9–12.9), ο γνωστός  διαβήτης στο 10.4% (9.5–11.4), και ο άγνωστος στο 1.5% (1.1–1.9), με σημαντική αύξηση στις μεγαλύτερες ηλικίες και χωρίς διαφορά ανάμεσα στα δύο φύλα, παρότι ήταν πιο συχνός σε άτομα με μεγαλύτερο BMI (p < 0.001). Χαρακτηριστικά η διακύμανση του επιπολασμού ήταν εμφανής, καθώς ανερχόταν από το 0.8% στην ηλικιακή ομάδα 18–29 ετών, ως το 12.1% στα άτομα 50–59ετών και  στο 30.5% σε εκείνους >70ετών. Ο επιπολασμός του προδιαβήτη υπολογίστηκε στο 12.4% (11.4–13.6). Η πλειοψηφία των ατόμων με γνωστό διαβήτη λάμβαναν μετφορμίνη (71.5%), επόμενοι σε συχνότητα ήταν οι  DPP-4 αναστολείς (26.3%) και οι σουλφονυλουρίες (24.5%), ενώ από τους ασθενείς με γνωστό διαβήτη, 70.9% (383/540)  εμφάνισαν καλό γλυκαιμικό έλεγχο (HbA1c <7.0%) ανεξάρτητα από το φύλο ή την ηλικία τους. Παράλληλα, το ποσοστό του καλού ελέγχου υπολογίστηκε στο 73.5% στην ομάδα που λάμβανε po αγωγή, στο 29.8% όσων λάμβαναν ινσουλίνη, στο 53.0% όσων λάμβαναν ινσουλίνη και po αγωγή, και  στο 84.8% όσων βρίσκονταν σε διατροφή (p < 0.001).

Συζήτηση: Η παρούσα αποτελεί την πρώτη εθνικής εμβέλειας υγειονομική μελέτη, η οποία χαρακτηριστικά περιλάμβανε προσωπική συνέντευξη και κλινική εξέταση, βασίστηκε σε αντιπροσωπευτικό δείγμα του ελληνικού ενήλικου πληθυσμού, η οποία υπολόγισε τον επιπολασμό του σακχαρώδη διαβήτη όπως και του προδιαβήτη, χρησιμοποιώντας πραγματικές μετρήσεις επιπέδων γλυκόζης πλάσματος νηστείας και HbA1c. Αναδείχθηκε από την επεξεργασία των συλλεχθέντων στοιχείων ότι ο σακχαρώδης διαβήτης  επηρεάζει το 11.9% του γενικού πληθυσμού με το γνωστό διαβήτη να υπολογίζεται στο  10.4% και τον άγνωστο στο 1.5%. Σημαντική αύξηση διαπιστώθηκε στις μεγαλύτερες ηλικίες ασθενών, χαρακτηριστικά στο 23% στους ασθενείς μεταξύ 60–69 ετών, 30.5% στους >70 ετών. Eπιπρόσθετα, αξιοσημείωτο είναι το ποσοστό και του προδιαβήτη υπολογιζόμενο στο 12.4%. Η σύγκριση βέβαια των αποτελεσμάτων της παρούσας μελέτης με παρόμοιες απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή, ιδίως στον ορισμό του διαβήτη με διαφορετικά κριτήρια [6], καθώς όλες οι προηγούμενες μελέτες για τον επιπολασμό του διαβήτη στη χώρα αφορούσαν κατά κύριο λόγο σε διαφορετικά διαγνωστικά κριτήρια, βασίστηκαν σε τοπικές, μικρής κλίμακας μελέτες ή σε αναφορές νόσησης από τους ίδιους τους ασθενείς.

Συμπεράσματα: Η παρούσα, πρώτη, εθνική μελέτη ανέδειξε υψηλό επιπολασμό σακχαρώδη διαβήτη στην Ελλάδα  και χαμηλό αντίστοιχο επιπολασμό άγνωστου διαβήτη. Αξιοσημείωτα υψηλός υπολογίστηκε και ο επιπολασμός του προδιαβήτη. Τα προαναφερθέντα αποτελέσματα αναμένεται να διευκολύνουν τις εθνικές αρχές να αναπτύξουν στοχευμένες και αποτελεσματικές στρατηγικές πρόληψης αλλά και αντιμετώπισης της νόσου.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Global Report on Diabetes. Isbn 2016;978:1–88. doi:ISBN 978 92 4 156525 7
2. Saeedi P, Petersohn I, Salpea P, Malanda B, Karuranga S, Unwin N, et al. Global and regional diabetes prevalence estimates for 2019 and projections for 2030 and 2045: Results

from the International Diabetes Federation Diabetes Atlas, 9th edition. Diabetes Research and Clinical Practice 2019; 157:107843. doi:10.1016/j.diabres.2019.107843.

3. Liatis S, Dafoulas GE, Kani C, Politi A, Litsa P, Sfikakis PP, et al. The prevalence and treatment patterns of diabetes in the Greek population based on real-world data from the nationwide prescription database. Diabetes Res Clin Pract 2016; 118:162 https://doi.org/10.1016/j.diabres.2016.06.018.
4. Touloumi G, Karakatsani A, Karakosta A, Sofianopoulou E, Koustenis P, Gavana M, et al. National Survey of Morbidity and Risk Factors (EMENO): Protocol for a Health Examination Survey Representative of the Adult Greek Population. JMIR Res Protoc 2019;8: e10997. https://doi.org/10.2196/10997.
5. American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes—2020. Diabetes Care 2020;43: S66–76. doi:10.2337/dc20-S006.
6. Geiss LS, Bullard KM, Brinks R, Gregg EW. Considerations in epidemiologic definitions of undiagnosed diabetes. Diabetes Care 2018; 41:1835–8. https://doi.org/10.2337/dc17-1838.