Category: Πληροφορίες για το κοινό

Συντάκτης κειμένου:

Άννα Μωυσίδη, Διαιτολόγος – Διατροφολόγος BSc. MSc., Ειδίκευση Σακχαρώδης Διαβήτης και Παχυσαρκία

 

Κατά την περίοδο της εγκυμοσύνης όλες οι γυναίκες αναπτύσσουν ινσουλινοαντίσταση με σκοπό να εξασφαλιστεί η παροχή όλων των απαραίτητων θρεπτικών συστατικών (γλυκόζη, λιπαρά οξέα, αμινοξέα) στο έμβρυο. Στις περιπτώσεις όμως που η έκκριση της ινσουλίνης δεν μπορεί να υπερνικήσει την ινσουλινοαντίσταση που παρουσιάζεται φυσιολογικά στην έγκυο τότε υπάρχει πιθανότητα εμφάνισης Σακχαρώδη Διαβήτη Κύησης (ΣΔΚ). Ο λόγος για τον οποίο η έγκυος που διαγιγνώσκεται με ΣΔΚ καλείται να ελέγχει και να ρυθμίσει το σάκχαρό της είναι γιατί η πλεονάζουσα γλυκόζη που διαπερνά τον πλακούντα προκαλεί υπερέκκριση ινσουλίνης από το ίδιο το έμβρυο πράγμα που μπορεί να οδηγήσει σε εμβρυϊκή μακροσωμία, δηλαδή, αυξημένο βάρος νεογνού κατά τη γέννηση. Επιπλέον, η παρουσία ΣΔΚ αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 (ΣΔΤ2) στη μητέρα και το παιδί, ενώ, φαίνεται να σχετίζεται και με την παρουσία παχυσαρκίας στο παιδί ήδη από τα πρώτα χρόνια της ζωής του. Η θεραπεία πρώτης γραμμής για γυναίκες με ΣΔΚ περιλαμβάνει: την ελεγχόμενη πρόσληψη σωματικού βάρους, το τακτικό ζύγισμα, την εφαρμογή ενός εξατομικευμένου πλάνου διατροφής, την αύξηση της φυσικής δραστηριότητας (εάν το επιτρέπει ο θεράποντας ιατρός) και την αυτομέτρηση σακχάρου αίματος. Με τον τρόπο αυτό το 70-85% των γυναικών με ΣΔΚ φαίνεται να καταφέρνει να ρυθμίσει το σάκχαρο και τελικά να μην χρειαστεί να προχωρήσει σε εξωγενή χορήγηση ινσουλίνης.

Πρόσληψη σωματικού βάρους και ΣΔΚ:

Οι παράγοντες που επηρεάζουν την πρόσληψη σωματικού βάρους κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και μας βοηθούν να θέσουμε τα απαραίτητα όρια είναι ο δείκτης μάζας σώματος (ΔΜΣ) που είχε η γυναίκα πριν την εγκυμοσύνη, αλλά και το τρίμηνο στο οποίο βρίσκεται. Ένας πολύ γενικός κανόνας που ισχύει είναι πως η έγκυος χρειάζεται να προσλαμβάνει περίπου 300-400 γραμμάρια την εβδομάδα, πράγμα που αν το μεταφράσουμε σε κιλά αντιστοιχεί περίπου σε 10-12 κιλά συνολικά. Σε κάθε περίπτωση οι στόχοι αυτοί εξατομικεύονται ανάλογα τις ανάγκες της εγκύου. Ο λόγος για τον οποίο είναι σημαντική η πρόσληψη βάρους κατά την εγκυμοσύνη είναι γιατί θα συμβάλει στην ενδομήτρια ανάπτυξη του εμβρύου. Δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ότι κατά την περίοδο της εγκυμοσύνης στοχεύουμε στην ελεγχόμενη πρόσληψη βάρους και όχι στην απώλεια βάρους ακόμα και σε περιπτώσεις παχυσαρκίας.

Υδατάνθρακες και ΣΔΚ:

Στις περισσότερες γυναίκες με ΣΔΚ γεννάται δικαιολογημένα η απορία σχετικά με τον έλεγχο του σακχάρου αίματος και την κατανάλωση υδατανθράκων, εφόσον, γνωρίζουμε πως το μεγαλύτερο ποσοστό των υδατανθράκων της τροφής που καταναλώνουμε θα μετατραπεί τελικά σε γλυκόζη με αποτέλεσμα να οδηγήσει σε υπεργλυκαιμία. Παρόλα αυτά η διατροφή της εγκύου με ΣΔΚ θα πρέπει να περιλαμβάνει υδατάνθρακες, καθώς, πρόκειται για το πιο σημαντικό θρεπτικό συστατικό της τροφής κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Συγκεκριμένα, οι υδατάνθρακες αποτελούν πηγή ενέργειας για την έγκυο και το έμβρυο, ενώ, ταυτόχρονα συμβάλουν στην ενδομήτρια ανάπτυξη και την εγκεφαλική λειτουργία του εμβρύου. Επιπλέον, η παρουσία υδατανθράκων στο γεύμα και κατά συνέπεια η χρήση της γλυκόζης για την παραγωγή ενέργειας προφυλάσσει την έγκυο από κετονουρία και επεισόδια κέτωσης που έχουν συνδεθεί με εγκεφαλική και κινητική δυσλειτουργία του εμβρύου. Καλό θα είναι να έχουμε υπόψιν πως στην περίπτωση που η έγκυος περιορίσει τους υδατάνθρακες στη διατροφή της, θα αναγκαστεί να καλύψει τις αυξημένες ενεργειακές της ανάγκες από μακροθρεπτικά συστατικά όπως είναι τα λιπαρά, πράγμα που σχετίζεται με την εμφάνιση ελεύθερων λιπαρών οξέων στην συστηματική κυκλοφορία και την αντίσταση στην ινσουλίνη.

Βάση κατευθυντήριων οδηγιών οι υδατάνθρακες θα πρέπει να αποτελούν το 45-65% της συνολικής ημερήσιας θερμιδικής πρόσληψης και σε κάθε περίπτωση η έγκυος χρειάζεται να προσλαμβάνει τουλάχιστον 175 γραμμάρια υδατανθράκων την ημέρα. Πηγές υδατανθράκων που μπορεί να επιλέξει είναι: προϊόντα ολικής άλεσης ή αλλιώς τα λεγόμενα ‘’σκουρόχρωμα’’ τρόφιμα (ψωμί, φρυγανιές, παξιμάδια, μακαρόνια, ρύζι, κριθαράκι, δημητριακά, βρώμη, πιττάκια, τορτίγια), λαχανικά (όλων των ειδών & χρωμάτων), αμυλούχα λαχανικά (φασολάκια, αρακάς, γλυκοπατάτα), φρούτα (φρούτα όλων των ειδών, άγουρα), όσπρια (όλων των ειδών, όχι χυλωμένα), γαλακτοκομικά προϊόντα χαμηλά σε λιπαρά. Πηγές υδατανθράκων που καλό θα είναι να αποφύγει στην παρούσα φάση: ζάχαρη, μέλι, μαρμελάδα, χυμοί φρέσκων φρούτων ή του εμπορίου, αναψυκτικά,  επεξεργασμένα τρόφιμα, γλυκίσματα (μπισκότα, κέικ, κρουασάν, πάστες, σοκολάτες), τηγανιτές πατάτες, πουρές πατάτας.

Χρήσιμα διατροφικά tips και ΣΔΚ:

Tip & φυτικές ίνες: καταναλώστε τουλάχιστον 600γρ φρούτων & λαχανικών την ημέρα και εμπλουτίστε τη διατροφή σας με προϊόντα ολικής άλεσης για να μπορέσετε να εξασφαλίσετε τις ημερήσιες ανάγκες σας σε φυτικές ίνες.

Tip & γλυκαιμικός δείκτης: επειδή οι γυναίκες με ΣΔΚ παρουσιάζουν μειωμένη πρώτη φάση έκκρισης ινσουλίνης θα χρειαστεί να συμβουλευτείτε τους πίνακες κατάταξης τροφίμων με βάση το γλυκαιμικό δείκτη και να επιλέξετε τρόφιμα με το χαμηλότερο γλυκαιμικό δείκτη.

Tip & πρωινό γεύμα: λόγω του φαινομένου της αυγής τις πρωινές ώρες προκύπτει φυσιολογικά υπεργλυκαιμία, οπότε καλό θα είναι να μην ενισχύστε την ήδη υπάρχουσα υπεργλυκαιμία με τρόφιμα πλούσια σε υδατάνθρακες.

Tip & κατανομή γευμάτων: προγραμματίστε 3 κυρίως γεύματα και 2-3 snacks αφήνοντας σαφή κενά μεταξύ των γευμάτων. Αυτό εξυπηρετεί στον καταμερισμό των θερμίδων μέσα στην ημέρα, στην επίτευξη του κορεσμού αλλά και στην αποφυγή υπερκατανάλωσης υδατανθράκων σε ένα μόνο γεύμα. Συμβουλευτείτε έναν διατροφολόγο που θα συντάξει για εσάς ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα διατροφής με μετρημένους υδατάνθρακες απαλλάσσοντάς σας από αυτή τη σχετικά απαιτητική διαδικασία.

Συμπερασματικά:

Οι υδατάνθρακες των τροφών είναι αυτοί που θα επηρεάσουν σε μεγαλύτερο βαθμό τα επίπεδα του σακχάρου μεταγευματικά. Παρόλα αυτά πρόκειται για ένα απαραίτητο θρεπτικό συστατικό που η έγκυος με ΣΔΚ καλείται να προσλαμβάνει καθόλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Σε κάθε περίπτωση το συνολικό ποσό των υδατανθράκων που θα χρειαστεί να καταναλώσει ημερησίως αποτελεί διαδικασία εξατομίκευσης, ενώ ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δίνεται στον τύπο των υδατανθράκων που επιλέγει η έγκυος με ΣΔΚ. Από τη συνεργασία του θεράποντος ιατρού και του διατροφολόγου η έγκυος θα εξασφαλίσει ελεγχόμενη πρόσληψη σωματικού βάρους και βέλτιστη γλυκαιμική ρύθμιση.

 

Αγαπητοί συνάδελφοι,

Σας υπενθυμίζουμε την εκστρατεία της Ευρωπαϊκής Αρχής για την Ασφάλεια των Τροφίμων (EFSA) και του ΕΦΕΤ για την ασφάλεια των τροφίμων με τίτλο #EUChooseSafeFood

Στη διεύθυνση αυτή: https://campaigns.efsa.europa.eu/EUChooseSafeFood/#/index-el (στο τέλος της σελίδας) μπορείτε να βρείτε έτοιμες αναρτήσεις για τα Social media με τα εικαστικά τους, το Δελτίο Τύπου που στάλθηκε τέλη Μαΐου και το υπόβαθρο της εκστρατείας.

Μπορείτε να στείλετε την ιστοσελίδα στις επαφές σας ή απλά να τη μοιραστείτε με το κοινό σας στον ιστοχώρο σας ή στα κοινωνικά σας δίκτυα. 

Όλες οι δράσεις θα πρέπει να έχουν ολοκληρωθεί μέχρι τις 15 Οκτωβρίου.

Επιμέλεια: Αθανασία K. Παπαζαφειροπούλου, Α΄ Παθολογικό Τμήμα & Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Ν.Π. Τζάνειο, Πειραιάς

 

Συνεχής καταγραφή γλυκόζης

Οι εξελίξεις στον τομέα της τεχνολογίας του σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ), ο οποίες διαδραματίζουν συνεχώς αυξανόμενο ρόλο στη θεραπευτική διαχείριση του ΣΔ, και αφορούν δύο κύριες κατηγορίες: τις συσκευές καταγραφής γλυκόζης και τα συστήματα παροχής ινσουλίνης, δηλαδή τις αντλίες και τις πένες χορήγησης ινσουλίνης. Υπάρχουν δύο τύποι συσκευών ελέγχου της γλυκόζης αίματος: οι κλασικοί μετρητές γλυκόζης αίματος (στους οποίους απαιτείται το τρύπημα του δακτύλου για τη λήψη αίματος) και οι συσκευές συνεχούς καταγραφής γλυκόζης (Continuous Glucose Monitoring, CGM), οι οποίοι μας παρέχουν συνεχή εκτίμηση των επίπεδων γλυκόζης και των υπογλυκαιμικών επεισοδίων στη διάρκεια του 24ωρου. Οι αντλίες ινσουλίνης αντλίες συνεχούς υποδόριας έγχυσης ινσουλίνης περιλαμβάνουν το κλειστό σύστημα αντλίας συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης με πομπό CGM και τα υβριδικά κλειστά κυκλώματα με πομπό CGM. Τέλος, οι “έξυπνες” πένες ινσουλίνης παρέχουν στον ασθενή τη δυνατότητα για υπολογισμό της δόσης ινσουλίνης, δίνουν πληροφορίες σχετικά με τη συχνότητα χορήγησης ινσουλίνης και την τυχόν παράλειψη δόσεων, παρέχοντας με τον τρόπο αυτό περαιτέρω πλεονεκτήματα στην παρακολούθηση και συμμόρφωση τους στην λαμβανόμενη αγωγή.

Η CGM αποτελεί μέθοδο μέτρησης της γλυκόζης στο διάμεσο υγρό που πλεονεκτεί έναντι της συμβατικής μεθόδου από το δάκτυλο και συμβάλει σημαντικά στην ρύθμιση της γλυκαιμικής εικόνας του ατόμου με ΣΔ. Οι συσκευές CGM αποτελούνται από τον αισθητήρα, το πομπό και τον ασύρματο δέκτη. Ο αισθητήρας τοποθετιέται υποδόρια, με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο, και μέσω του ενζύμου οξειδάσης της γλυκόζης παρέχει μια έμμεση αξιολόγηση της συγκέντρωσης της γλυκόζης στο πλάσμα, μέσω της μέτρησης της στο εξωκυτταρικό διάμεσο υγρό. Στη συνέχεια τα δεδομένα μεταδίδονται ασύρματα στο δέκτη ή κάποια «έξυπνη» συσκευή που μπορεί να εμφανίσει σε πραγματικό χρόνο τα επίπεδα γλυκόζης του ατόμου. Στα νεότερα CGMs απαιτούνται 0-2 μετρήσεις σακχάρου στο τριχοειδικό αίμα (βαθμονομήσεις) καθημερινά, από τον ίδιο τον ασθενή, για τη βαθμονόμηση της συσκευής. Ένα από τα μεγαλύτερα πλεονεκτήματα στη χρήση των CGMs είναι η πληροφορία της τάσης δηλαδή της κατεύθυνσης και του ρυθμού μεταβολής της γλυκόζης που αποτυπώνεται με το βέλος δίπλα στην τρέχουσα τιμή γλυκόζης (↓, ↓↓, →, ↑,↑↑). Γνωρίζοντας την κατεύθυνση του ρυθμού μεταβολής της γλυκόζης, και όχι μόνο την τρέχουσα τιμή, οι ασθενείς μπορούν να προβλέπουν πού θα κυμανθεί το επίπεδο γλυκόζης στα επόμενα 15-30 λεπτά.

Οι συσκευές CGM επιτρέπουν τη συνεχή παρακολούθηση των τιμών της γλυκόζης του αίματος παρέχοντας μια ολοκληρωμένη εικόνα της γλυκαιμικής μεταβλητότητας και δίνει πληροφορίες για τις διακυμάνσεις της γλυκόζης που παρατηρούνται μετά τα γεύματα, την άσκηση, κατά τη διάρκεια του ύπνου και με συγκεκριμένες αντιδιαβητικές αγωγές βοηθώντας με τον τρόπο αυτό στη αποτελεσματική διαχείριση του ΣΔ . Έχει φανεί ότι η χρήση των συσκευών CGM σχετίζεται με βελτιωμένο γλυκαιμικό έλεγχο, με λιγότερο χρόνο σε υπεργλυκαιμία και υπογλυκαιμία και με μείωση των μικροαγγειακών διαβητικών επιπλοκών. Η CGM είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε άτομα που παρουσιάζουν ανεπίγνωστες υπογλυκαιμίες και υπογλυκαιμίες κατά τη διάρκεια της νύχτας . Τα συστήματα CGM διακρίνονται σε τρεις κατηγορίες:

• Σε εκείνα που εμφανίζουν δεδομένα κατ’ επίκληση του χρήστη (intermittently scanned, isCGM), τα οποία δεν απαιτούν βαθμονόμηση, χωρίς συναγερμούς για τη διακύμανση της γλυκόζης και υποχρεωτική μέτρηση σακχάρου τριχοειδικού αίματος σε ακραίες τιμές.
• Σε εκείνα που εμφανίζουν δεδομένα σε πραγματικό χρόνο συνεχώς (Real-time Continuous Glucose Monitoring, rtCGM) με δυνατότητα ανάλυσης, κοινοποίησης από απόσταση των αποτελεσμάτων μέσω πιστοποιημένου cloud σε έναν επαγγελματία υγείας ή φροντιστή/γονέα και προειδοποίησης του χρήστη με αυτοματοποιημένους συναγερμούς για υψηλά/χαμηλά επίπεδα γλυκόζης. Το βασικό πλεονέκτημα της rtCGM είναι ότι προειδοποιεί τους χρήστες για το ενδεχόμενο επικείμενης υπογλυκαιμίας ή υπεργλυκαιμίας.
• Σε εκείνα που δε εμφανίζουν δεδομένα στο χρήστη σε πραγματικό χρόνο (Professional CGM) και η ανάλυση πραγματοποιείται μετά την περίοδο καταγραφής, από τους επαγγελματίες υγείας. Απαιτείται βαθμονόμηση 2-3 φορές ημερησίως.

Δύο μεγάλες μελέτες, η μελέτη DIAMOND, που αφορούσε άτομα με ΣΔ τύπου 1 και 2, και η μελέτη GOLD, που αφορούσε άτομα με ΣΔ τύπου 1, απέδειξαν τα οφέλη της rtCGM. Και στις δύο μελέτες, τα επίπεδα της HbA1c μειώθηκαν σημαντικά στην ομάδα της rtCGM έναντι της ομάδας της κλασικής αυτομέτρησης με τρύπημα του δακτύλου, με τις μεγαλύτερες μειώσεις HbA1c να επιτυγχάνονται στα άτομα με τα υψηλότερα αρχικά επίπεδα HbA1c (>9,0%). Επίσης, τα αποτελέσματα και από τις μελέτες DIAMOND και GOLD έδειξαν ότι η χρήση της rtCGM συσχετίστηκε με σημαντική μείωση του χρόνου σε υπογλυκαιμία, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια της νύχτας. Πρόσφατα, η μελέτη ALERTT1 έδειξε ότι σε άτομα με ΣΔ τύπου 1  η μετάβαση από το isCGM σε rtCGM, μετά από 6 μήνες θεραπείας, οδήγησε σε βελτίωση του γλυκαιμικού τους ελέγχου με λιγότερες υπογλυκαιμίες.

Συνεχής καταγραφή γλυκόζης και χρόνος εντός στόχου

Ένα άλλο χαρακτηριστικό των συσκευών συνεχούς καταγραφής είναι ς και του υτικοενδεχ ότι παρέχουν δεδομένα για τον «χρόνο εντός στόχου» (time in range, TIR), δηλαδή το ποσοστό του χρόνου για τον οποίο η τιμς και του υτικοενδεχή της γλυκόζης του ασθενούς βρίσκεται εντός του θεραπευτικού στόχου που έχει ορισθεί στα  70-180 mg/dl καθώς και του ποσοστού του χρόνου κατά τον οποίο ο ασθενής βρίσκεται σε υπογλυκαιμία (επίπεδα γλυκόζης μεταξύ 54-70 mg/dl με ή χωρίς συμπτώματα καθώς και επίπεδα <54 mg/dl με ή χωρίς συμπτώματα). Σύμφωνα με τις τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες ο χρόνος εντός στόχου θα πρέπει να είναι άνω του 70%, τιμή που αντιστοιχεί σε HbA1c 7,0% στα άτομα με ΣΔ τύπου 1 και 6,7% στα άτομα με ΣΔ τύπου 2 [24]. Μάλιστα, αύξηση του TIR κατά 10% αντιστοιχεί σε μείωση της  HbA1c κατά 0,5%. Όσον αφορά το χρόνο σε κατάσταση υπογλυκαιμίας (<70 mg/dl) αυτός δεν θα πρέπει να ξεπερνά το 4%. Όσον αφορά το χρόνο που ο ασθενής έχει επίπεδα γλυκόζης <54 mg/dl αυτός δεν θα πρέπει να ξεπερνά το 1%.

Υπάρχει έντονο ερευνητικό ενδιαφέρον για την αντιστοιχία του TIR και της HbA1c καθώς και του ευνοϊκού αποτελέσματος που ενδέχεται να έχει στις διαβητικές επιπλοκές. Μάλιστα, πρόσφατες μελέτες απέδειξαν ισχυρή σύνδεση ανάμεσα στο TIR και στις μικροαγγειακές διαβητικές επιπλοκές ιδιαίτερα τη μικροαλβουμινουρία, την αμφιβληστροειδοπάθεια και τη διαβητική νευροπάθεια.

Εξελίξεις στα συστήματα συνεχούς καταγραφής γλυκόζης

Dexcom G7

Σε αντίθεση με τα έως τώρα μοντέλα της Dexcom, ο αισθητήρας G7 θα είναι μιας χρήσεως και μικρότερος έως και 60% σε μέγεθος σε σχέση με τους προηγούμενους αισθητήρες της εταιρείας. Αυτό σημαίνει ότι όταν η διάρκεια ζωής του πομπού τελειώσει, μετά από 14 έως 15 ημέρες, θα απορρίπτεται ολόκληρη η μονάδα λειτουργίας του CGM.  Ένα άλλο βασικό πλεονέκτημα του αισθητήρα είναι ότι δεν θα χρειάζεται βαθμονόμηση. Στα πλάνα της εταιρεία Dexcom είναι να συμπεριλάβει στον αισθητήρα G7 λογισμικό που να αφορά τη διαχείριση και χορήγηση ινσουλίνης, πληροφορίες για τις δόσεις καθώς και ενδείξεις που να βοηθούν τους χρήστες να βελτιώσουν τη διαχείριση της παρακολούθησης των επιπέδων γλυκόζης.

Abbott FreeStyle Libre 3

Το FreeStyle Libre 2 της εταιρείας Abbott Diabetes είναι διαθέσιμο από το 2020, δίνοντας τη δυνατότητα συναγερμών/ειδοποιήσεων πραγματικού χρόνου στις υψηλές και χαμηλές τιμές γλυκόζης. Ωστόσο, οι χρήστες πρέπει να σκανάρουν τον αισθητήρα με την ειδική συσκευή ή το κινητό τους τηλέφωνο για να δουν τις τιμές του σακχάρου τους. Σύντομα αναμένουμε το Freestyle Libre 3, το οποίο είναι μικρότερο σε διάμετρο και πιο λεπτό σε πάχος σε σχέση με τις προηγούμενες συσκευές. Σύμφωνα με την εταιρεία θα υπάρχει 70% μείωση στο μέγεθος. Το Libre 3 θα αναγνωρίζει σε πραγματικό χρόνο τις τιμές γλυκόζης, οι οποίες θα εμφανίζονται μέσω εφαρμογών κινητών iPhone ή Android με παράλληλη ειδοποίηση του χρήστη σε χαμηλές ή υψηλές τιμές γλυκόζης. Χάρη σε αυτό το χαρακτηριστικό, το Freestyle Libre 3 θα μπορεί να ενσωματωθεί σε αντλίες ινσουλίνης κλειστού κυκλώματος.

Eversense 180-day

Το σύστημα CGM Eversense, της εταιρίας Senseonics, Inc., είναι το πρώτο εμφυτεύσιμο υποδόριο CGM, διάρκειας 3 μηνών. Εγκρίθηκε από τον FDA το 2019 για χρήση σε άτομα με ΣΔ τύπου 1 και 2 ηλικίας άνω των 18 ετών. Η επόμενη έκδοση της CGM Eversense βρίσκεται υπό ανάπτυξη θα επιτρέπει την εμφύτευση του ίδιου μικροσκοπικού αισθητήρα για 180 ημέρες (ή 6 αντί για 3 μήνες). Σύμφωνα πάντα με την εταιρεία,  η έκδοση αυτή θα μειώσει τον αριθμό των βαθμονομήσεων που απαιτούνται με το δάχτυλο από δύο σε μόλις μία την ημέρα.

Συμπερασματικά

Συμπερασματικά, η πρόοδος της τεχνολογίας κατά την τελευταία δεκαετία έχει οδηγήσει σε πληθώρα θεραπευτικών επιλογών, κυρίως, για τους ασθενείς με ΣΔ τύπου 1. Στόχος των τεχνολογικών αυτών εξελίξεων είναι η βελτίωση της ρύθμισης των επιπέδων γλυκόζης με απώτερο στόχο τη βελτίωση της ποιότητας ζωής και της καθημερινότητας των ατόμων με ΣΔ.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Abdi A, Jalilian M, Sarbarzeh PA, et al. Diabetes and COVID-19: a systematic review on the current evidence. Diabetes Res Clin Pract 2020;166:108347.
2. American Diabetes Association. Improving care and promoting health in populations: standards of medical care in diabetes – 2020. Diabetes Care 2020; 43 1):S7–S13.
3. American Diabetes Association. 7. Diabetes technology: standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2020;43:S77–S88.
4. Heinemann L, Schoemaker M, Schmelzeisen-Redecker G, et al. Benefits and limitations of MARD as a performance parameter for continuous glucose monitoring in the interstitial space. J Diabetes Sci Tech 2020; 14:135–150.
5. Seyed Ahmadi S, Westman K, Pivodic A, et al. The association between HbA1c and time in hypoglycemia during CGM and self-monitoring of blood glucose in people with type 1 diabetes and multiple daily insulin injections: a randomized clinical trial (GOLD-4). Diabetes Care 2020;43:2017–2024.
6. Visser M, Charleer S, Fieuws S, et al. Comparing real-time and intermittently scanned continuous glucose monitoring in adults with type 1 diabetes (ALERTT1): a 6-month, prospective, multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2021;397:2275-2283.
7. Mayeda L, Katz R, Ahmad I, et al. Glucose time in range and peripheral neuropathy in type 2 diabetes mellitus and chronic kidney disease. BMJ Open Diab Res Care. 2020;8(1):e000991.
8. Garg SK, Kipnes M, Castorino K, et al. Accuracy and Safety of Dexcom G7 Continuous Glucose Monitoring in Adults with Diabetes. Diabetes Technol Ther 2022 Feb 21.
9. Wilmot EG, Evans M, Barnard-Kelly et al. Flash glucose monitoring with the FreeStyle Libre 2 compared with self-monitoring of blood glucose in suboptimally controlled type 1 diabetes: the FLASH-UK randomised controlled trial protocol. BMJ Open 2021;11:e050713.
10. Al Hayek AA, Robert AA, Al Dawish MA. Effectiveness of the freestyle libre 2 flash glucose monitoring system on diabetes-self-management practices and glycemic parameters among patients with type 1 diabetes using insulin pump. Diabetes Metab Syndr 2021;15:102265.
11. Irace C, Cutruzzolà A, Tweden K, et al. Device profile of the eversense continuous glucose monitoring system for glycemic control in type-1 diabetes: overview of its safety and efficacy. Expert Rev Med Devices 2021;18:909-914.
12. Garg SK, Liljenquist D, Bode B, et al. Evaluation of Accuracy and Safety of the Next-Generation Up to 180-Day Long-Term Implantable Eversense Continuous Glucose Monitoring System: The PROMISE Study. Diabetes Technol Ther 2022;24:84-92.

 

Επιμέλεια: Αθανασία K. Παπαζαφειροπούλου, Α΄ Παθολογικό Τμήμα & Διαβητολογικό Κέντρο Γ.Ν.Π. Τζάνειο, Πειραιάς

 

Έξυπνες πένες ινσουλίνης

Πρόσφατα έγιναν διαθέσιμες στις ΗΠΑ οι «έξυπνες» πένες ινσουλίνης, οι οποίες θα παρέχουν δεδομένα για το ιστορικό και το χρονοδιάγραμμα των δόσεων ινσουλίνης σε βάθος χρόνου, τα οποία μπορούν μέσω  Bluetooth να αποθηκευτούν σε μια κεντρική βάση δεδομένων και με τον τρόπο αυτό να έχει ο θεράπων ιατρός πρόσβαση σε πληροφορίες σχετικά με τη χορήγηση ινσουλίνης από το άτομο με ΣΔ. Σε μια προοπτική μελέτη παρατήρησης, η χρήση της «έξυπνης» πένας ινσουλίνης είχε ως αποτέλεσμα σημαντικά βελτιωμένο TIR, με ταυτόχρονη μείωση του χρόνου σε υπεργλυκαιμία, καθώς και του αριθμού των χαμένων bolus δόσεων. Οι «έξυπνες» πένες ινσουλίνης έχουν τη δυνατότητα να υπολογίζουν τη συνιστώμενη δόση ινσουλίνης με βάση τους υδατάνθρακες του γεύματος που καταχωρεί το άτομο με ΣΔ και να παρακολουθούν το ιστορικό δόσεων ινσουλίνης προκειμένου να αποφευχθούν λάθη. Τέλος, η σύνδεση τους με CGM ενδέχεται να βοηθήσει περαιτέρω τη διαχείριση του ΣΔ.

Πρόσφατα, η Medtronic ανακοίνωσε την κυκλοφορία της «έξυπνης» πένας ινσουλίνης InPen, στην οποία έχει ενσωματώσει το σύστημα CGM Guardian Connect. Η «έξυπνη» πένα ινσουλίνης InPen μπορεί να υπολογίσει τις δόσεις ινσουλίνης με βάση το τρέχον επίπεδο γλυκόζης στο αίμα, την ποσότητα των υδατανθράκων ανάλογα με τον τύπο και/ή το μέγεθος του γεύματος, την ενεργή ινσουλίνη, την αναλογία ινσουλίνης/υδατανθράκων, την ευαισθησία στην ινσουλίνη και να παρέχει ειδοποίηση για τη χορήγηση της βασικής ινσουλίνης. Προς το παρόν με την «έξυπνη» πένα ινσουλίνης InPen μπορούν να χορηγηθούν οι ταχείας δράσης ινσουλίνες Humalog, Novorapid και Fiasp, αν και προβλέπεται στο μέλλον να μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για τη χορήγηση βασικής ινσουλίνης.

Medtronic MiniMed™ 780G

Το μοντέλο της Medtronic MiniMed™ 640G είναι το πρώτο παγκοσμίως εγκεκριμένο και ασφαλές σύστημα που συνδυάζει τα οφέλη της CGM με την αντλία ινσουλίνης κλείνοντας το κύκλωμα και δίνοντας τη δυνατότητα δυναμικών αναστολών στο ενδεχόμενο της υπογλυκαιμίας και επανέναρξης της χορήγησης ινσουλίνης (Sensor Augmented Pump Therapy – SAP). Το υβριδικό τεχνητό πάγκρεας αποτελεί το επόμενο βήμα στη φαρέτρα των θεραπευτικών επιλογών του ΣΔ και αποτελεί ένα σύστημα πολλά υποσχόμενο στη πρόληψη των υπογλυκαιμιών αλλά και στην καλύτερη διαχείριση των τιμών σακχάρου συνολικά. Το υβριδικό σύστημα Medtronic MiniMed™ 780G έχει όλα τα χαρακτηριστικά των προηγούμενων τεχνολογιών αλλά διαθέτει έναν εξελιγμένο αλγόριθμο όπου με βάση τα κυμαινόμενα επίπεδα γλυκόζης  αυτορρυθμίζει τα επίπεδα έγχυσης ινσουλίνης, αναπροσαρμόζοντας το ρυθμό βασικής έγχυσης ινσουλίνης ανά 5 λεπτά (SmartGuardTM – Auto Mode). Επιπλέον διαθέτει τη δυνατότητα χορήγησης μικροδόσεων ινσουλίνης μεταγευματικά (micro-bolus), βοηθώντας το χρήστη, σε περίπτωση εσφαλμένου υπολογισμού των υδατανθράκων ενός γεύματος, να καλύψει τις μεταγευματικές υπεργλυκαιμίες. Με αυτό το σύστημα, οι χρήστες έχουν ένα επιπλέον επίπεδο κάλυψης για τις φορές που υπολογίζουν εσφαλμένα τους υδατάνθρακες τους ή ξεχνούν να χορηγήσουν πριν την έναρξη του γεύματος την ινσουλίνη (pre-bolus), με έναν αλγόριθμο που διορθώνει αυτόματα την υψηλή γλυκόζη όταν χρειάζεται.

Το σύστημα Medtronic MiniMed™ 780G έχει προσαρμοσμένο εύρος επιθυμητών στόχων τιμών γλυκόζης μεταξύ 100 και 120 mg/dL και παρέχει τη δυνατότητα εφαρμογής διαφορετικών χρόνων διάρκειας ενεργής ινσουλίνης, σε αντίθεση με οποιοδήποτε άλλο κλειστό σύστημα διαθέσιμο ως τώρα. Τέλος, διαθέτει ενσωματωμένη την τεχνολογία της διαμοίρασης δεδομένων της αντλίας με απομακρυσμένους δέκτες/διαχειριστές της μέσω της τεχνολογίας Bluetooth, καθώς και τη δυνατότητα διασύνδεσης με επαγγελματίες υγείας ή φροντιστές εξ΄αποστάσεως.

Omnipod 5

Η Omnipod 5, όπως και τα προηγούμενα μοντέλα της εταιρείας, είναι μια αντλία ινσουλίνης αυτόνομη χωρίς καθετήρα έγχυσης ινσουλίνης που θα επιτρέπει την αυτόματη έγχυση ινσουλίνης και την προσαρμογή των δόσεων ινσουλίνης μέσω ενός “έξυπνου” αλγορίθμου. Η Omnipod 5 θα μπορεί να συνδέεται με τον αισθητήρα Dexcom G7 καθώς και με το FreeStyle Libre 3 και θα επιτρέπει τη διαχείριση των δόσεων ινσουλίνης μέσω εφαρμογών σε έξυπνες συσκευές (κινητό τηλέφωνο).

Σετ έγχυσης 7 ημερών της Medtronic

Η Medtronic έλαβε άδεια από τον FDA τον Ιούλιο του 2021 για το νέο σετ έγχυσης, σχεδιασμένο να διαρκεί διπλάσιο χρόνο από τα υπάρχοντα σετ έγχυσης. Αυτό σημαίνει ότι μπορεί να φορεθεί στο σώμα έως και 7 ημέρες σε σύγκριση με τα υπάρχοντα σετ που πρέπει να αλλάζονται κάθε 2 ή 3 ημέρες. Το σετ εκτεταμένης χρήσης έχει επίσης μια πιο φιλική προς το δέρμα κόλλα σχεδιασμένη να επιτρέπει μεγαλύτερη και πιο άνετη επαφή στο σώμα. Σύμφωνα με μια ευρωπαϊκή μελέτη στην οποία συμμετείχαν 100 άτομα το νέο σετ έγχυσης ήταν πιο άνετο σε σύγκριση με τα προηγούμενα σετ έγχυσης και θεωρήθηκε ως σημαντική βελτίωση στη θεραπευτική τους διαχείριση. Τα κλινικά δεδομένα δείχνουν επίσης ότι τα άτομα που χρησιμοποιούν το νέο αυτό σετ έγχυσης μπορεί να εξοικονομήσουν 5 έως 10 φιαλίδια ινσουλίνης ετησίως, καθώς  μειώνει τις μονάδες ινσουλίνης που χάνονται λόγω αλλαγής του σετ έγχυσης κάθε λίγες μέρες. Οι λιγότερο συχνές αλλαγές του σετ έγχυσης επιτρέπουν επίσης στις θέσεις του δέρματος να ξεκουράζονται και με τον τρόπο αυτό να μειώνονται οι λιποδιστροφίες που εμποδίζουν την ομαλή απορρόφηση της ινσουλίνης.

Τεχνητό Πάγκρεας

To τεχνητό πάγκρεας αποτελεί ένα υπό εξέλιξη σύστημα το οποίο θα εξασφαλίζει την ελάχιστη παρέμβαση του χρήστη για τη λειτουργία του. Στο τομέα αυτό υπάρχουν δύο κατηγορίες συστημάτων που είναι υπό ανάπτυξη:

• Η εξέλιξη του κλειστού υβριδικού συστήματος που κάνει χρήση μόνο της ορμόνης ινσουλίνης (μονορμονικό κύκλωμα) και αποσκοπεί σε ένα πλήρες αυτοματοποιημένο κλειστό σύστημα που θα λαμβάνει υπόψιν τις προσωπικές παραμέτρους του χρήστη.
• Το βιονικό σύστημα στο οποίο θα υπάρχει επιπλέον η δυνατότητα χρήσης γλυκαγόνης (διορμονικό κύκλωμα).

Σε μελέτη, διάρκειας  11 ημερών σε 43 ενήλικες με ΣΔ τύπου 1, στην οποία χρησιμοποιήθηκε το διορμονικό κλειστό κύκλωμα σε σύγκριση με την απλή αντλία ινσουλίνης, παρατηρήθηκε αύξηση του  TIR για τη γλυκόζη (78% έναντι 62%) και, αντίθετα μειώθηκε ο χρόνος σε υπογλυκαιμία (0,6% έναντι 1,9%). Σε μια μικρότερη μελέτη, διάρκειας 5 ημερών, στην οποία συμμετείχαν 32 έφηβοι με ΣΔ τύπου 1, η χρήση του διορμονικού κλειστού κυκλώματος συνοδεύτηκε από αύξηση του TIR, αλλά όχι του χρόνου σε υπογλυκαιμία.

Η πραμλιντίδη, ένα ανάλογο της αμυλίνης, εκκρίνεται μαζί με την ινσουλίνη από τα β-κύτταρα του παγκρέατος και μειώνει τα μεταγευματικά επίπεδα γλυκόζης επιβραδύνοντας την γαστρική κένωση. Η συγχορήγηση της σε σταθερή αναλογία πραμλιντίδη:ινσουλίνη μέσω κλειστού κυκλώματος αξιολογήθηκε σε μία μελέτη διάρκειας 24 ωρών σε ενήλικες με ΣΔ τύπου 1. Η συγχορήγηση μέσω κλειστού κυκλώματος πραμλιντίδης:ινσουλίνης είχε ως  αποτέλεσμα τη βελτίωση του  TIR (84% έναντι 74%) κατά τη διάρκεια της ημέρας. Τα γαστρεντερικά συμπτώματα ήταν η πιο συχνά αναφερόμενη ανεπιθύμητη ενέργεια από τη χρήση του κλειστού κυκλώματος συγχορήγησης πραμλιντίδης:ινσουλίνης. Βέβαια αναμένονται τα αποτελέσματα περαιτέρω μελετών με τη συγχορήγηση πραμλιντίδης:ινσουλίνης μέχρι αυτή να βρει εφαρμογή στην καθημερινή κλινική πρακτική.

Συμπερασματικά

Συμπερασματικά, η πρόοδος της τεχνολογίας κατά την τελευταία δεκαετία έχει οδηγήσει σε πληθώρα θεραπευτικών επιλογών, κυρίως, για τους ασθενείς με ΣΔ τύπου 1. Στόχος των τεχνολογικών αυτών εξελίξεων είναι η βελτίωση της ρύθμισης των επιπέδων γλυκόζης με απώτερο στόχο τη βελτίωση της ποιότητας ζωής και της καθημερινότητας των ατόμων με ΣΔ.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Adolfsson P, Hartvig NV, Kaas A, et al. Increased Time in Range and fewer missed bolus injections after introduction of a smart connected insulin pen. Diabetes Technol Ther. 2020;22:709–718.
2. Forlenza GP, Pinhas-Hamiel O, Liljenquist DR et al. Safety evaluation of the MiniMed 670G system in children 7-13 years of age with type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther 2019;21:11–19.
3. Bergenstal RM, Nimri R, Beck RW et al. A comparison of two hybrid closed-loop systems in adolescents and young adults with type 1 diabetes (FLAIR): a multicentre, randomised, crossover trial. Lancet 2021;397:208–219.
4. Cobry EC, Berget C, Messer LH, Forlenza GP. Review of the Omnipod® 5 Automated Glucose Control System Powered by Horizon™ for the treatment of Type 1 diabetes. Ther Deliv 2020;11:507-519.
5. Kwa T, Zhang G, Shepard K, Wherry K, Chattaraj S. The improved survival rate and cost-effectiveness of a 7-day continuous subcutaneous insulin infusion set. J Med Econ 2021;24:837-845.
6. Haidar A, Tsoukas MA, Bernier-Twardy S et al. A novel dual-hormone insulin-and-pramlintide artificial pancreas for type 1 diabetes: A randomized controlled crossover trial. Diabetes Care 2020;43:597–606.

 

 

 

 

“Αντλίες Ινσουλίνης. Συνεχής παρακολούθηση σακχάρου”: Ανδριανή Βαζαίου – Άγγελος Παππάς

Επιμέλεια: Ευάγγελος Φουστέρης, M.D., Ph.D., Παθολόγος – Διαβητολόγος, Ιατρικός Διευθυντής MEDOC

 

Πρόκειται για μια νεότερη κατηγορία φαρμάκων που εμφανίζει, εκτός από υπογλυκαιμική δράση, σπουδαίες εξωγλυκαιμικές δράσεις, γεγονός που τα καθιστά απαραίτητο συστατικό θεραπείας σε ειδικές ομάδες ασθενών, ακόμα και εν τη απουσία διαβήτη!

• Γλυκαιμική δράση

Μέσα στο πλαίσιο της παθοφυσιολογίας του σακχαρώδη διαβήτη, παρατηρήθηκε ότι οι πάσχοντες έχουν περισσότερους υποδοχείς συμμεταφορέα-2 Νατρίου-Γλυκόζης στους νεφρούς. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα η γλυκόζη που προσπαθεί να αποβάλει ο οργανισμός μέσω των ούρων (για να μειώσει την υπεργλυκαιμία), να επαναρροφάται σε υψηλό ποσοστό και να επιστρέφει στο αίμα, επιδεινώνοντας την υπεργλυκαιμία! Δημιουργήθηκαν, λοιπόν, φάρμακα που μπλοκάρουν τον ανωτέρω υποδοχέα στους νεφρούς, με αποτέλεσμα η γλυκόζη τελικά να βγαίνει στα ούρα (σακχαρουρία) και ακολούθως να μειώνεται η τιμή της στο αίμα.

Με τη σακχαρουρία έχουμε άλλη μία ενδιαφέρουσα «παρενέργεια»: εφόσον αποβάλλεται με τα ούρα γλυκόζη, ενέργεια δηλαδή, με αυτόν τον τρόπο δημιουργείται αρνητικό ισοζύγιο ενέργειας, και επομένως μειώνεται το σωματικό βάρος. Η «παρενέργεια» αυτή είναι ιδιαιτέρως ωφέλιμη για το 80-90% των ασθενών με ΣΔ τύπου 2 που είναι είτε υπέρβαροι, είτε παχύσαρκοι.

Οι γλιφλοζίνες είναι μέτριας δραστικότητας φάρμακα, μειώνοντας την γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη κατά 0.7-1.0 %. Το ποσοστό μείωσης φαίνεται να είναι ακόμη μεγαλύτερο αν η γλυκοζυλιωμένη είναι υψηλότερη. Επειδή ΔΕΝ δρουν στο πάγκρεας και στην ινσουλινοέκκριση, είναι φάρμακα ασφαλή με ελάχιστο κίνδυνο υπογλυκαιμίας.

Ακριβώς λόγω της γλυκοζουρίας που εμφανίζουν, μια σχετικά συχνή παρενέργεια τους είναι οι ουρογεννητικές λοιμώξεις (από βακτήρια ή συχνότερα από μύκητες), που όμως περιορίζεται με τήρηση αυστηρά των κανόνων υγιεινής στην εν λόγω περιοχή. Για άλλες παρενέργειες συμβουλευτείτε την περίληψη χαρακτηριστικών προϊόντος του φαρμάκου που σας έδωσε ο ιατρός σας.

• Εγκατεστημένη Καρδιαγγειακή νόσος

Σε ασθενείς που έχουν ήδη περάσει κάποιο σύμβαμα (πχ έμφραγμα του μυοκαρδίου, ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ), επέμβαση διάνοιξης καρωτίδων ή αγγείων των κάτω άκρων), τα φάρμακα αυτά φαίνεται από τις μελέτες, που προσκόμισαν στις ελεγκτικές αρχές Ευρώπης και Αμερικής, να παρέχουν όχι μόνο ασφάλεια αλλά και επιπρόσθετο όφελος στον λήπτη, σε σχέση με placebo. Το όφελος μεταφράζεται σε μείωση του κινδύνου εμφάνισης καρδιαγγειακού θανάτου, μη θανατηφόρου εμφράγματος του μυοκαρδίου και μη θανατηφόρου ΑΕΕ.

• Καρδιακή ανεπάρκεια

Μελέτες καρδιαγγειακής ασφάλειας αλλά και μελέτες καρδιακής ανεπάρκειας, στις οποίες συμμετείχαν και μη διαβητικοί ασθενείς, ανέδειξαν το σαφές όφελος της κατηγορίας αυτής στη μείωση του ποσοστού νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια έναντι placebo. Για αυτό το λόγο, η νταπαγλιφλοζίνη (καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης) και εμπαγλιφλοζίνη (καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης) έχουν πάρει την ένδειξη για μείωση των συμπτωμάτων επί καρδιακής ανεπάρκειας (ανεξαρτήτως της υπάρξεως διαβήτη).

• Χρόνια νεφρική νόσος

Και εδώ, μετά από πολλές σχετικές μελέτες αναδείχθηκε η νεφροπροστατευτική δράση της καναγλιφλοζίνης, νταπαγλιφλοζίνης, εμπαγλιφλοζίνης, σε μελέτες που συμμετείχαν ασθενείς με αλλά και χωρίς σακχαρώδη διαβήτη. Τα φάρμακα αυτά, λοιπόν, φαίνεται ότι αναστέλλουν τη φυσιολογική πτώση της νεφρικής λειτουργίας, μειώνουν την πιθανότητα εμφάνισης λευκώματος στα ούρα και την πιθανότητα έναρξης αιμοκάθαρσης ή νεφρικού θανάτου. Στην Ελλάδα σήμερα (3^ος/2022) έχει πάρει τη σχετική ένδειξη η νταπαγλιφλοζίνη.

• Σκευάσματα DPP4-αναστολέων που κυκλοφορούν στην Ελλάδα:
  • Jardiance, Forxiga, Invokana
• Σκευάσματα συνδυασμού φαρμάκων που ένα από τα συστατικά είναι η μετφορμίνη:
  • Synjardy, Xigduo, Vokanamet, Glyxambi

 

Ενδεικτική βιβλιογραφία

1. Bernard Zinman et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes, EMPA-REG OUTCOME trial, N Engl J Med 2015; 373:2117-2128
2. Stephen D. Wiviott et al, Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes DECLARE–TIMI 58 trial, N Engl J Med 2019; 380:347-357
3. John J.V. McMurray et al, Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction, N Engl J Med 2019; 381:1995-2008
4. Stefan D. Anker et al, Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction, EMPEROR PRESERVED TRIAL, N Engl J Med 2021; 385:1451-1461
5. Hiddo J.L. Heerspink et al, Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease, DAPA CKD STUDY, N Engl J Med 2020; 383:1436-1446

Επιμέλεια: Ευάγγελος Φουστέρης, M.D., Ph.D., Παθολόγος – Διαβητολόγος, Ιατρικός Διευθυντής MEDOC

 

Τα φάρμακα αυτά μαζί με τους αναστολείς της DPP-4 ανήκουν στην κατηγορία των ινκρετινικών αγωγών. Είναι ενέσιμα φάρμακα που χορηγούνται με ειδικά συστήματα χορήγησης (πένες) μία φορά κάθε 24 ώρες ή μία φορά κάθε 7 ημέρες. Είναι ισχυρά υπογλυκαιμικά φάρμακα: Όσο πιο υψηλή είναι η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, τόσο πιο πολύ αποδοτικά είναι, με παράλληλο ελάχιστο κίνδυνο υπογλυκαιμιών.

Το ινκρεττινικό φαινόμενο: Η ορμόνη GLP-1 που εκκρίνεται από τα κύτταρα του γαστρεντερικού σωλήνα κάθε φορά που τρώμε, επικοινωνεί με το τα β-κύτταρα του παγκρέατος που παράγουν ινσουλίνη, ευοδώνοντας την έκλυση της, με τελικό στόχο να απορροφηθούν τα σάκχαρα της τροφής εντός των κυττάρων και να μην παραμείνουν ανεβασμένα και ανεκμετάλλευτα στο αίμα, δημιουργώντας υπεργλυκαιμία. Στα άτομα με ΣΔ τύπου 2 το φαινόμενο αυτό είναι διαταραγμένο, με συνέπεια την επιδείνωση της υπεργλυκαιμίας. Με τα GLP-1 ανάλογα και αγωνιστές των υποδοχέων στην ουσία αποκαθιστούμε την ενδογενή έλλειψη αυτών των ορμονών – και μάλιστα σε πολύ υψηλότερα επίπεδα σε σχέση με το «φυσιολογικό» – οπότε «διορθώνεται» το διαταραγμένο ινκρετινικό φαινόμενο και άρα βελτιώνεται ο μεταβολισμός της γλυκόζης και αποκαθίσταται η ευγλυκαιμία.

Τα φάρμακα αυτά χωρίζονται σε 2 υποκατηγορίες:

1. GLP-1 ανάλογα, με πολύ υψηλή μοριακή ομοιότητα με την ενδογενή ορμόνη GLP-1 του οργανισμού, που με κατάλληλες μετατροπές στο μόριο είναι ανθεκτικά στη διάσπαση από την DPP-4, και επομένως έχουν μακρό χρόνο δράσης. Εκπρόσωποι που υπάρχουν σήμερα (25/04/2022) στη χώρα μας είναι η Λιραγλουτίδη (χορηγούμενη άπαξ ημερησίως υποδόρια), η Ντουλαγλουτίδη και Σεμαγλουτίδη (χορηγούμενα άπαξ εβδομαδιαίως υποδόρια)
2. Αγωνιστές των υποδοχέων του GLP-1, που έχουν σημαντικές δομικές διαφορές με το ενδογενές GLP-1, παρόλ’ αυτά μπορούν να συνδεθούν στους υποδοχείς του GLP-1 στα διάφορα όργανα του οργανισμού, εκλύοντας τις σχετικές παθοφυσιολογικές δράσεις. Εκπρόσωποι που υπάρχουν σήμερα (25/04/2022) στη χώρα μας είναι η Λιξισενατίδη (χορηγούμενη άπαξ ημερησίως υποδόρια) και η Εξενατίδη LAR (χορηγούμενη άπαξ εβδομαδιαίως υποδόρια)

Τα GLP-1 ανάλογα και αγωνιστές των υποδοχέων ανήκουν στα λεγόμενα «έξυπνα ινσουλινοεκκριτικά φάρμακα», τονίζοντας το γεγονός ότι προκαλούν έκκριση από τα β-κύτταρα του παγκρέατος μόνο εφόσον φάμε (τροφή μέσα στο έντερο), ενώ δεν δρουν ινσουλινοεκκριτικά όταν το έντερο είναι άδειο, προσφέροντας υψηλή ασφάλεια στο θέμα των υπογλυκαιμιών (όπως αυτές παρατηρούνται πιο συχνά π.χ. από τη χρήση των σουλφονυλουριών).

Τα φάρμακα αυτής της κατηγορίας έχουν αναδειχθεί σε πρωταγωνιστές της σύγχρονης αντιμετώπισης του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2, και όχι άδικα. Κατ’ αρχάς, από παθοφυσιολογική άποψη, τα φάρμακα αυτά δρουν στο πυρήνα του σακχαρώδη διαβήτη:

1. Αποκαθιστούν το διαταραγμένο ινκρετινικό φαινόμενο στο γαστρεντερικό σωλήνα
2. Ευοδώνουν την γλυκοζοεξαρτώμενη έκκριση ινσουλίνης από τα β-κύτταρα του παγκρέατος
3. Καταστέλλουν την υπεργλυκαγοναιμία που προκαλείται από τα α-κύτταρα του παγκρέατος
4. Αντιμετωπίζουν εν μέρει την ηπατική ινσουλινοαντίσταση
5. Αντιμετωπίζουν εν μέρει την περιφερική (των γραμμωτών μυών) ινσουλινοαντίσταση
6. Έχουν κατασταλτική δράση στα κέντρα της όρεξης του κεντρικού νευρικού συστήματος, προκαλώντας ανορεξία με αποτέλεσμα την απώλεια σωματικού βάρους. Μάλιστα, η Λιραγλουτίδη και η Σεμαγλουτίδη έχουν πάρει ένδειξη και ως φάρμακα κατά της παχυσαρκίας (ακόμα και επί τη απουσία διαβήτη), αναδεικνύντας από τη μια το πόσο σπουδαία είναι σε ανορεξιογόνο δράση και από την άλλη την ασφάλεια τους όσον αφορά στις υπογλυκαιμίες.

Από άποψη Καρδιαγγειακής ασφάλειας, και ειδικότερα για τα GLP-1 ανάλογα, υπάρχουν σημαντικότατες μελέτες (LEADER για τη Λιραγλουτίδη, REWIND για τη Ντουλαγλουτίδη και SUSTAIN-6 για τη Σεμαγλουτίδη) με επιπρόσθετο καρδιαγγειακό όφελος (πέρα από την ασφάλεια), που έχουν αναδείξει τα φάρμακα αυτά ως πρώτης επιλογής σε ασθενείς με εγκατεστημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο (π.χ. προηγηθέν έμφραγμα του μυοκαρδίου, στεντ στα στεφανιαία, επέμβαση by pass, ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο κλπ) ή με πολλαπλούς καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου (ηλικία, υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, κάπνισμα, παχυσαρκία, υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας, αθηρωμάτωση των καρωτίδων κλπ).

Από τις ανωτέρω μελέτες, αναδεικνύεται επίσης ο νεφροπροστατευτικός ρόλος που μπορεί να έχουν τα συγκεκριμένα φάρμακα, κυρίως όσον αφορά στην απέκκριση λευκωματίνης στα ούρα, ενώ θετική επίδραση έχουν και στη μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος (λιπώδης εκφύλιση του ήπατος). Σχετικές μελέτες είναι ακόμη σε εξέλιξη για τη Σεμαγλουτίδη, οπότε στο σύντομο μέλλον θα έχουμε μια πιο ξεκάθαρη και σίγουρη εικόνα.

Από τα μειονεκτήματα των αγωγών αυτών, θα σημειώσουμε τις γαστρεντερικές παρενέργειες που μπορεί να παρουσιάσουν: ναυτία με τάση προς έμετο, δυσκοιλιότητα ή διάρροια, κοιλιακό πόνο, μετεωρισμό. Τα φαινόμενα, όμως, αυτά αμβλύνονται συνήθως με την πάροδο του χρόνου.

• Σκευάσματα GLP-1 αναλόγων και αγωνιστών υποδοχέων που κυκλοφορούν στην Ελλάδα:
  • Victoza, Lyxumia (ημερησίως χορηγούμενα)
  • Trullicity, Ozempic (εβδομαδιαίως χορηγούμενα)
  • Saxenda (ημερησίως χορηγούμενο για την παχυσαρκία)
  • Xultophy (σταθερός συνδυασμός με βασική ινσουλίνη)

 

Ενδεικτική βιβλιογραφία

1. Nauck MA, Meier JJ. The incretin effect in healthy individuals and those with type 2 diabetes: physiology, pathophysiology, and response to therapeutic interventions. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Jun;4(6):525-36
2. Muhammad Abdul-Ghani, Ralph A. DeFronzo, Is It Time to Change the Type 2 Diabetes Treatment Paradigm? Yes! GLP-1 RAs Should Replace Metformin in the Type 2 Diabetes Algorithm, Diabetes Care Aug 2017, 40 (8) 1121-1127
3. Steven P. Marso, M.D., Gilbert H. Daniels et al., Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes, for the LEADER Steering Committee on behalf of the LEADER Trial Investigators, N Engl J Med 2016; 375:311-322
4. Hertzel C Gerstein, Helen M Colhoun et al., Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2019 Jul 13;394(10193):121-130
5. Steven P. Marso, Stephen C. Bain, Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes, or the SUSTAIN-6 Investigator, N Engl J Med 2016; 375:1834-1844

Επιμέλεια: Ευάγγελος Φουστέρης, M.D., Ph.D., Παθολόγος – Διαβητολόγος, Ιατρικός Διευθυντής MEDOC

 

Τα φάρμακα αυτά μαζί με τους αγωνιστές των GLP-1 υποδοχέων ανήκουν στην κατηγορία των ινκρετινικών αγωγών.

Το ινκρεττινικό φαινόμενο: Η ορμόνη GLP-1 που εκκρίνεται από τα κύτταρα του γαστρεντερικού σωλήνα κάθε φορά που τρώμε, επικοινωνεί με το τα β-κύτταρα του παγκρέατος που παράγουν ινσουλίνη, ευοδώνοντας την έκλυση της, με τελικό στόχο να απορροφηθούν τα σάκχαρα της τροφής εντός των κυττάρων και να μην παραμείνουν ανεβασμένα και ανεκμετάλλευτα στο αίμα, δημιουργώντας υπεργλυκαιμία. Στα άτομα με ΣΔ τύπου 2 το φαινόμενο αυτό είναι διαταραγμένο, με συνέπεια την επιδείνωση της υπεργλυκαιμίας.

Το ένζυμο διπεπτιδυλ-πεπτιδάση-4: Αποδομεί ταχέως την ορμόνη GLP-1 εντός ολίγων λεπτών από την έκλυση της. Τα φάρμακα DPP4-αναστολείς, αναστέλλουν τη δράση του ενζύμου διπεπτιδυλ-πεπτιδάση-4, με αποτέλεσμα να παρατείνουν την ευεργετική δράση της ορμόνης GLP-1 στον ανθρώπινο οργανισμό, άρα βελτιώνουν το μεταβολισμό της γλυκόζης.

Οι DPP4-αναστολείς ανήκουν στα λεγόμενα «έξυπνα ινσουλινοεκκριτικά φάρμακα», τονίζοντας το γεγονός ότι προκαλούν έκκριση από τα β-κύτταρα του παγκρέατος μόνο εφόσον φάμε (τροφή μέσα στο έντερο), ενώ δεν δρουν ινσουλινοεκκριτικά όταν το έντερο είναι άδειο, προσφέροντας υψηλή ασφάλεια στο θέμα των υπογλυκαιμιών (όπως αυτές παρατηρούνται πιο συχνά από τη χρήση των σουλφονυλουριών).

Πρόκειται για μέτριας ισχύος, καλά ανεκτά φάρμακα που χορηγούνται από του στόματος και έχουν 24ωρη δράση. Δεν προσφέρουν αύξηση του σωματικού βάρους, όπως τα παλαιότερης γενιάς ινσουλινοεκκριτικά φάρμακα, οι σουλφονυλουρίες.

Από τις μελέτες καρδιαγγειακής ασφάλειας των φαρμάκων αυτών, έχει αναδειχθεί η καρδιαγγειακή τους ασφάλεια, με έναν μικρό αστερίσκο στη Σαχαγλιπτίνη, στην οποία φάνηκε μια μικρή αύξηση του κινδύνου για νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια.

Το υψηλό αρχικό τους κόστος έχει ήδη περιοριστεί σημαντικά, και εντός ολίγων μηνών από τη συγγραφή του παρόντος (3/4/2022), θα έχουμε στη διάθεση μας και τα πρώτα γενόσημα, που μειώνουν σημαντικά το ημερήσιο κόστος θεραπείας.

Είναι γενικώς πολύ ασφαλή φάρμακα, υπάρχουν όμως αναφορές για συχνότερες λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού, δερματικές βλάβες και αρθραλγίες

• Σκευάσματα DPP4-αναστολέων που κυκλοφορούν στην Ελλάδα:
  • Januvia, Jalra, Galvus, Trajenta, Onglyza, Vipidia
• Σκευάσματα συνδυασμού φαρμάκων που ένα από τα συστατικά είναι η μετφορμίνη:
  • Eucreas, Janumet, Jentadueto, Komboglyze, Vipdomet, Zomarist, Glyxambi

 

Ενδεικτική βιβλιογραφία

1. Nauck MA, Meier JJ. The incretin effect in healthy individuals and those with type 2 diabetes: physiology, pathophysiology, and response to therapeutic interventions. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Jun;4(6):525-36
2. Jennifer B. Green et al, Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes, TECOS Study Group, N Engl J Med 2015; 373:232-242
3. Scirica BM et al, SAVOR-TIMI 53 study, Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1317-26
4. Rosenstock J, et al. Effect of Linagliptin vs Placebo on Major Cardiovascular Events in Adults With Type 2 Diabetes and High Cardiovascular and Renal Risk: The CARMELINA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(1):69–79

Επιμέλεια: Ευάγγελος Φουστέρης, M.D., Ph.D., Παθολόγος – Διαβητολόγος, Ιατρικός Διευθυντής MEDOC

 

Η Πιογλιταζόνη ανήκει μαζί με τη μετφορμίνη στα φάρμακα που στοχεύουν σε μια βασικότατη διαταραχή του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2: την Ινσουλινοαντίσταση. Ινσουλινοαντίσταση με απλά λόγια σημαίνει ότι ο οι διάφοροι ιστοί – κύτταρα του ανθρώπινου οργανισμού αντιστέκονται στη δράση της ινσουλίνης, εμποδίζοντας την να εμφανίσει την φυσιολογική της δράση, την είσοδο δηλαδή της γλυκόζης στα κύτταρα και άρα την πτώση των επιπέδων γλυκόζης από το αίμα. Ινσουλινοαντίσταση αναπτύσσουν κυρίως το ήπαρ, λίπος, γραμμωτοί μύες. Η πιογλιταζόνη έχει σημαντική δράση και στα 3 επίπεδα ινσουλινοαντίστασης.

Η Πιογλιταζόνη ανήκει στα ισχυρά μας υπογλυκαιμικά φάρμακα μα ουσιαστικά μηδαμινό κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Χορηγείται σε ένα ευρύ φάσμα νεφρικής λειτουργίας (eGFR>5mg/min), και εφόσον είναι φάρμακο παλαιό και off-patent, είναι πολύ χαμηλού κόστους.

Υπάρχουν σημαντικότατες μελέτες που αναδεικνύουν την ευεργετική δράση του φαρμάκου στη μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος και στεατοηπατίτιδα. Πέρα από τη μείωση του λίπους στο ήπαρ, οδηγεί γενικά με μείωση του σπλαχνικού λίπους, καθώς επίσης και στη μείωση των τριγλυκεριδίων του αίματος.

Η μελέτη Proactive έδωσε σημαντικά σήματα για το καρδιαγγειακό όφελος της Πιογλιταζόνης, καθώς μείωσε 16% τον σχετικό κινδύνου εμφάνισης καρδιαγγειακού θανάτου, μη θανατηφόρου εμφράγματος του μυοκαρδίου, μη θανατηφόρου αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου.

Από τα μειονεκτήματα της Πιογλιταζόνης μπορούμε να σημειώσουμε τα εξής: αύξηση σωματικού βάρους, ανάπτυξη οιδημάτων (π.χ. σφυρών) για αυτό και χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στη συγχορήγηση με ινσουλίνη. Απαγορεύεται αυστηρά στους ασθενείς με καρδιακή ή ηπατική ανεπάρκεια. Παρατηρήθηκε αύξηση του καταγματικού κινδύνου σε γυναίκες με οστεοπόρωση (κατά 2.23 φορές). Υπήρχαν αναλύσεις που έδειχναν μια αυξημένη επίπτωση καρκίνου ουροδόχου κύστης, η οποία από άλλα registries δεν επιβεβαιώθηκε.

• Σκευάσματα Πιογλιταζόνης που κυκλοφορούν στην Ελλάδα:
  • Actos, Glitact, Zipion, Raglitan, Sahar
  • Competact (σε συνδυασμό με μετφορμίνη)
  • Incresync (σε συνδιασμό με Αλογλιπτίνη)

 

Ενδεικτική βιβλιογραφία

1. Περίληψη χαρακτηριστικών Πιογλιταζόνης (SPC)
2. Charbonnel, J. Dormandy et al., The Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events (PROactive), Diabetes Care 2004 Jul; 27(7): 1647-1653.
3. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018 Apr;16(4):558-566.e2. doi: 10.1016/j.cgh.2017.12.001.

Επιμέλεια: Ευάγγελος Φουστέρης, M.D., Ph.D., Παθολόγος – Διαβητολόγος, Ιατρικός Διευθυντής MEDOC

 

Οι σουλφονυλουρίες είναι από τα παλαιότερα φάρμακα που διαθέτουμε για τη μείωση του σακχάρου αίματος. Είναι ισχυρά φάρμακα και μπορούν να μειώσουν τη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη σας κατά έως 2%. Την αποτελεσματικότητα αυτή δε, μπορούμε να την εισπράξουμε σε σύντομο χρονικό διάστημα. Είναι φάρμακα που χορηγούνται από του στόματος μια φορά την ημέρα με πολύ μικρό κόστος θεραπείας.

Οι μεγλιτινίδες έχουν παρόμοια χαρακτηριστικά αλλά πολύ μικρότερο χρόνο δράσης, κάνοντας τις δελεαστικές στη χρήση τους προγευματικά με στόχο να μην έχουμε μεγάλες μεταγευματικές υπεργλυκαιμίες.

Ο μηχανισμός δράσης και των δύο αυτών κατηγοριών είναι σχετικά απλός: Δρουν απευθείας στα β-κύτταρα του παγκρέατος, προκαλώντας άμεση έκκριση ινσουλίνης από αυτά, ανεξαρτήτως των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα.

Ένα, λοιπόν, από τα βασικά τους μειονεκτήματα έγκειται ακριβώς σ’ αυτόν το μηχανισμό δράσης τους: Προκαλούν υπογλυκαιμίες, αν και η MR μορφή της γλικλαζίδης προκαλεί τις λιγότερες στην κατηγορία.

Στα μειονεκτήματα, επίσης, της κατηγορίας, ανήκει και η αύξηση του σωματικού βάρους που παρατηρείται από αυτήν την κατηγορία φαρμάκων, καθώς και το πολυδοσικό σχήμα που πρέπει να δοθεί αν χορηγηθούν μεγλιτινίδες.

Υπάρχουν αναφορές για προοδευτική απώλεια της γλυκαιμικής ρύθμισης από τη χρήση των παλαιοτέρων κυρίως σουλφονυλουριών (εξάντληση β-κυττάρου;).

Αν η νεφρική σας λειτουργία είναι eGFR 30-45 mL/min, τότε αν λαμβάνετε σουλφονυλουρίες, πρέπει να παίρνετε το μισό της μεγίστης δόσης, ενώ αν το eGFR σας είναι < 30 mL/min, πρέπει να σταματήσετε τη λήψη σουλφονυλουριών. (Το eGFR σας προκύπτει με τη χρήση ειδικού μαθηματικού τύπου που περιλαμβάνει την τιμή της κρεατινίνης του αίματος σας).

Όσον αφορά στην καρδιαγγειακή ασφάλεια των φαρμάκων αυτών, οι παλαιότερες σουλφονυλουρίες έχουν δείξει αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου του ασθενή που τις λαμβάνει (έμφραγμα του μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, καρδιαγγειακός θάνατος) και αναστολή της ισχαιμικής προπόνησης του μυοκαρδίου. Εξαίρεση αποτελεί η νεότερη σουλφονυλουρία Γλικλαζίδη, η οποία στη μελέτη ADVANCE έδειξε ασφάλεια όσον αφορά στον καρδιαγγειακό κίνδυνο των συμμετεχόντων. Στην ίδια μελέτη διαφάνηκε κάποιου βαθμού νεφροπροστασία των χρηστών Γλικλαζίδης, εφόσον παρουσιάστηκε μείωση της νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου κατά 65%.

• Σκευάσματα σουλφονυλουριών που κυκλοφορούν στην Ελλάδα:
  • Γλιβενκλαμίδη: Daonil, Normell
  • Γλιμεπιρίδη: Solosa, Dialosa, Glimerid, Glimepiron, Gliperin, Penoza, Dia-Ban, Raltone, Glimexin, Tetig, Sucryl, Adinsulin-S
  • Γλικλαζίδη: Diamicron MR, Glicron MR, Gliclazide/MYLAN
• Σκευάσματα μεγλιτινιδών που κυκλοφορούν στην Ελλάδα:
  • Νατεγλινίδη: Starlix
  • Ρεπαγλινίδη: Novonorm

 

Ενδεικτική βιβλιογραφία

1. Zaman Huri, Hasniza & ratna vethakkan, shireene & Zanariah, Hussein. (2016)
2. Loganadan et al 2016. , Aubert G. et al., J Am Coll Cardiol Basic Trans Science. 2019;4(2):251-268
3. Forst T et al. Diab. Vasc. Dis. Res., 2013;10:302-314
4. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-2559
5. VADT Investigators. N Engl J Med. 2009;360:129-139
6. ADVANCE Collaborative group. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-2572