Category: Βιβλιογραφική Ενημέρωση

Michael A. Nauck, Marie Louise Muus Ghorbani, Eskil Kreiner, Hans A. Saevereid2, John B. Buse, and the LEADER Publication Committee on behalf of the LEADER Trial Investigators. Effects of Liraglutide Compared With Placebo on Events of Acute Gallbladder or Biliary Disease in Patients With Type 2 Diabetes at High Risk for Cardiovascular Events in the LEADER Randomized Trial. Diabetes Care 2019 Oct; 42(10): 1912-1920. https://doi.org/10.2337/dc19-0415

 

Οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔτ2) διατρέχουν περίπου διπλάσιο κίνδυνο σε σχέση με το γενικό πληθυσμό να παρουσιάσουν νόσο των χοληφόρων (1). Η έρευνα σχετικά με τους πιθανούς εμπλεκόμενους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς βρίσκεται σε εξέλιξη αν και θεωρείται ότι ίσως συνδέονται άμεσα με την αντίσταση στην ινσουλίνη, την παχυσαρκία, το μεταβολικό σύνδρομο και το ΣΔτ2 (2).

Η χρήση των αγωνιστών GLP-1 στη θεραπεία του ΣΔτ2  έχει επίσης συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης νόσων χοληδόχου κύστεως, σε κλινικές δοκιμές, με υψηλότερα ποσοστά εμφάνισης χολολιθίασης (3-5).

Επίσης, η χολολιθίαση είναι μια συχνά παρατηρούμενη ανεπιθύμητη ενέργεια των θεραπειών μείωσης βάρους (6). Για παράδειγμα, σε άτομα με παχυσαρκία, η επίπτωση εμφάνισης νέων χολολίθων μπορεί να ξεπεράσει το 10% μετά από 8-16 εβδομάδες δίαιτας χαμηλών θερμίδων και το 30% μετά από χειρουργείο γαστρικής παράκαμψης. Η χρήση των GLP-1 σχετίζεται με την απώλεια βάρους (7,8). Συνεπώς, η απώλεια βάρους δεν πρέπει να αγνοείται, όταν εξετάζονται ανεπιθύμητα συμβάματα που σχετίζονται με νόσο χοληδόχου κύστεως ή χοληφόρων.

Vistisen D., Andersen G.S., Hulman A., Persson F, Rossing P, Jørgensen ME. Progressive Decline in Estimated Glomerular Filtration Rate in Patients With Diabetes After Moderate Loss in Kidney Function-Even Without Albuminuria. Diabetes Care 2019 Oct; 42(10):1886-1894.

 

Ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) αποτελεί τον βασικότερο προδιαθεσικό παράγοντα κινδύνου χρόνιας νεφρικής νόσου (XNN), που μπορεί να οδηγήσει προοδευτικά σε τελικού σταδίου νεφρική νόσο – νεφρική ανεπάρκεια. Παρά την επιθετική αντιυπερτασική αγωγή και χρήση των αποκλειστών του συστήματος ρενίνης- αγγειοτασίνης, η συχνότητα τελικού σταδίου χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας στους ασθενείς με ΣΔ παραμένει ουσιαστικά αμετάβλητη (1).

Η διαβητική νεφρική νόσος είναι σιωπηλή μέχρι τα πολύ προχωρημένα στάδια της νόσου. Tα μέτρια προς σοβαρά στάδια XNN, εκτιμώνται με το ρυθμό σπειραματικής διήθησης (eGFR) (2) και έχει δειχθεί ότι η ΧΝΝ σταδίου 3 (eGFR <60 mL/min/1.73 m²) συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου και θνητότητας (3). Άλλος δείκτης νεφρικής βλάβης είναι η λευκωματινουρία και θεωρείται ότι στα άτομα με ΣΔ, η λευκωματινουρία προηγείται της μείωσης της νεφρικής λειτουργίας. Οι διαβητικοί χωρίς ΧΝΝ και χωρίς λευκωματινουρία, είναι γνωστό, ότι έχουν την ίδια, συσχετιζόμενη με την ηλικία, έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας με το γενικό πληθυσμό. Ωστόσο, δεν είναι γνωστό αν αυτό ισχύει μετά από μέτρια επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας.

Σκοπός αυτής της μελέτης ήταν να εκτιμηθεί η επίδραση της κατάστασης της λευκωματινουρίας στην πορεία του eGFR μετά την εμφάνιση ΧΝΝ σταδίου 3 καθώς επίσης η διερεύνηση πιθανής ετερογένειας στις διακυμάνσεις του eGFR  μεταξύ των υποομάδων ατόμων με ΣΔ τύπου 1 (ΣΔτ1), ΣΔ τύπου 2 (ΣΔτ2) και ΧΝΝ σταδίου 3 με φυσιολογική λευκωματινουρία.

Η μελέτη συμπεριέλαβε 935 ενήλικες με ΣΔτ1 και 1984 ενήλικες με ΣΔτ2, που παρακολουθήθηκαν στο Steno Diabetes Center της Κοπενχάγης από 1/1/2001 μέχρι 31/5/2017. Κριτήριο ένταξης στη μελέτη ήταν μία τουλάχιστον μέτρηση eGFR ενδεικτική εγκατεστημένης ΧΝΝ σταδίου 3. Κατά τη διάρκεια των 16 χρόνων παρακολούθησης, καταγράφηκαν οι παρακάτω κλινικο-εργαστηριακές και δημογραφικές παράμετροι, πλην του eGFR: λευκωματίνη ούρων 24ωρου ή λόγος λευκωματίνης προς κρεατινίνη στο πρώτο πρωινό δείγμα ούρων, κρεατινίνη ορού – ούρων, λευκωματίνη ούρων, HbA1c, συστολική –  διαστολική αρτηριακή πίεση, πλήρης λιπιδαιμικός έλεγχος, κάπνισμα, λήψη αποκλειστών των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ ή αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης ΙΙ και παρουσία αμφιβληστροειδοπάθειας. Οι διακυμάνσεις του eGFR ανάλογα με τον τύπο του ΣΔ και το βαθμό λευκωματινουρίας μετά από εγκατεστημένη ΧΝΝ σταδίου 3 αναλύθηκαν κι εκτιμήθηκαν με στατιστικά μοντέλα, με ταυτόχρονη διόρθωση της ανάλυσης για άλλους πιθανούς συνεπηρεάζοντες παράγοντες.

Η μέση ετήσια μείωση του eGFR σε άτομα με φυσιολογική, ήπια και σημαντική αύξηση της αποβαλλόμενης λευκωματίνης, τα πρώτα 10 χρόνια μετά την εγκατάσταση ΧΝΝ σταδίου 3, ήταν αντίστοιχα 1.9, 2.3 και 3.3 mL/min/1.73m² στα άτομα με ΣΔτ1 και 1.9, 2.1 και 3.0 mL/min/1.73m² στα άτομα με ΣΔτ2, αντίστοιχα. Τα άτομα με φυσιολογική λευκωματίνη ούρων χωρίστηκαν σε δύο υποομάδες, η μία εκ των οποίων παρουσίασε επιταχυνόμενη πτωτική πορεία του eGFR. Στην ομάδα αυτή παρατηρήθηκε μειωμένη χρήση υπολιπιδαιμικής αγωγής, αποκλειστών του συστήματος ρενίνης αγγειοτασίνης και άλλων αντιυπερτασικών φαρμάκων.

Στα ισχυρά σημεία της μελέτης, αναμφίβολα, περιλαμβάνεται η μεγάλη βάση δεδομένων ενός και μόνο κέντρου με δυνατότητα καταγραφής επαναλαμβανόμενων κλινικο-εργαστηριακών μετρήσεων κατά το διάστημα αυτό των 16 ετών. Σημειώνεται, ότι στα κριτήρια ένταξης στη μελέτη χρησιμοποιήθηκε η παρουσία μίας και μόνο τιμής eGFR <60 mL/min/1.73m² για μεγιστοποίηση της ισχύος αλλά και για διευκόλυνση της ετερογένειας των διακυμάνσεων του eGFR ανάμεσα στα άτομα με φυσιολογική λευκωματίνη ούρων. Στους περιορισμούς της καταγράφονται ότι: α) στο 50% περίπου του πληθυσμού που πήρε μέρος στη μελέτη ο έλεγχος της λευκωματινουρίας έγινε με ένα και μόνο δείγμα πρωινών ούρων αντί για μέτρηση λευκωματίνης σε ούρα 24ώρου, γεγονός που θα μπορούσε να οδηγήσει ενδεχομένως σε εσφαλμένη ταξινόμηση (4), β) το eGFR υπολογίστηκε και δεν μετρήθηκε άμεσα, γ) ενώ ο πληθυσμός των ατόμων με ΣΔτ1 που πήρε μέρος στη μελέτη είναι αντιπροσωπευτικός του πληθυσμού των Δανών, ο πληθυσμός με ΣΔτ2 είχε σχετικά προχωρημένη νόσο και συχνά σημαντικές επιπλοκές του ΣΔ, δ) επειδή ο πληθυσμός της μελέτης είναι κατά 90% Καυκάσιοι, τα συμπεράσματα της μελέτης δεν μπορούν να γενικευτούν σε πληθυσμούς μη Καυκάσιας προέλευσης.

Η παραπάνω μελέτη ανέδειξε μία συσχετιζόμενη με το διαβήτη έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, κατά το στάδιο 3 της ΧΝΝ, χωρίς παρουσία λευκωματινουρίας. Μεταξύ αυτών των ατόμων, μία υποομάδα διαβητικών παρουσιάζει προοδευτική επιδείνωση, η οποία φαίνεται ότι δεν ελάμβανε την κατάλληλη καρδιο-προστατευτική και νεφρο-προστατευτική αγωγή. Η μελέτη αυτή αναδεικνύει την ιδιαίτερη προσοχή που θα πρέπει να δίδεται σε άτομα  με διαβητική νεφροπάθεια και φυσιολογικές τιμές λευκωματίνης ούρων.

 

BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΊΑ:

1. Gregg EW, Li Y, Wang J, et al. Changes in diabetes-related complications in the United States, 1990-2010. N Engl J Med 2014; 370:1514–1523
2. National Kidney Foundation. K/DOQI clinicalpractice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(Suppl. 1):S1–S266
3. Sharma P, McCullough K, Scotland G, et al. Does stage-3 chronic kidney disease matter?: a systematic literature review. Br J Gen Pract 2010; 60:e266–e276
4. Leong A, Ekinci EI, Nguyen C, et al. Long-term intra-individual variability of albuminuria in type 2 diabetes mellitus: implications for categorization of albumin excretion rate. BMC Nephrol 2017; 18:355

 

Fernando Bril, Michael J. McPhaul, Michael P. Caulfield, Virginia C. Clark, Consuelo Soldevilla-Pico, Roberto J. Firpi-Morell, Jinping Lai, Dov Shiffman, Charles M. Rowland, Kenneth Cusi. Performance of Plasma Biomarkers and Diagnostic Panels for Nonalcoholic Steatohepatitis and Advanced Fibrosis in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2019; dc191071. https://doi.org/10.2337/dc19-1071

 

Περίπου το 70% των ασθενών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔτ2) έχει μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος (ΜΑΛΝΗ) (1, 2) ενώ το 20-30 % παρουσιάζει την πιο σοβαρή μορφή της νόσου, τη μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (ΜΑΣΗ), με κίνδυνο η ομάδα των ασθενών αυτών να μεταπέσει σε προχωρημένη ίνωση και κίρρωση (3-5). Πρόσφατες Κατευθυντήριες Οδηγίες της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρείας προτείνουν οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ) και υποψία ΜΑΛΝΗ βάση υπερηχογραφήματος ήπατος ή αυξημένων τιμών τρανσαμινασών, να ελέγχονται για πιθανότητα παρουσίας ηπατικής ίνωσης. Δυστυχώς, δεν είναι σαφές ποια είναι η καλύτερη στρατηγική για τη διάγνωση ηπατικής ίνωσης με ακρίβεια σε αυτούς τους ασθενείς, με αποτέλεσμα πολλοί από αυτούς να διαγιγνώσκονται σε προχωρημένα στάδια ίνωσης (6, 7).

Λόγω των κινδύνων που συνδέονται με τη συνύπαρξη ΜΑΣΗ και ΣΔτ2 και των πρόσφατων ευρημάτων από κλινικές μελέτες που δείχνουν ότι η απώλεια βάρους και η κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή μπορούν να εμποδίσουν τη φυσική πορεία της ΜΑΣΗ σε μη αναστρέψιμα στάδια ηπατικής ίνωσης, υπάρχει ένα έντονο ενδιαφέρον στην ανεύρεση μη επεμβατικών διαγνωστικών μοντέλων για τον εντοπισμό και την παρακολούθηση ομάδων υψηλού κινδύνου. Η προχωρημένη ίνωση σταδίου 3 αποτελεί τον πιο σημαντικό στόχο για έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία, επειδή έχει συσχετιστεί με μετάπτωση σε κίρρωση κι αυξημένη συνολικά θνητότητα (8, 9).

Σκοπός αυτής της μελέτης διασταύρωσης ήταν να αξιολογηθούν μια σειρά από μη επεμβατικά κλινικά μοντέλα, μαθηματικοί αλγόριθμοι και βιοδείκτες πλάσματος αίματος για την ακριβή διάγνωση ΜΑΣΗ και προχωρημένου σταδίου ( >3 ) ίνωσης, σε ασθενείς με ΣΔτ2.

Στη μελέτη  συμπεριελήφθησαν 213 ασθενείς με ΣΔτ2 και τα μόνα επιτρεπόμενα αντιδιαβητικά φάρμακα ήταν η μετφορμίνη, οι σουλφονυλουρίες και η ινσουλίνη, εφόσον οι ασθενείς τα ελάμβαναν σε σταθερή δόση για τουλάχιστον 3 μήνες πριν την ένταξη τους στη μελέτη. Στα κριτήρια αποκλεισμού περιλαμβάνονταν: ιστορικό οποιασδήποτε άλλης ηπατικής νόσου πλην της ΜΑΣΗ, κατανάλωση αλκοόλ πέρα των επιτρεπτών ορίων (30 γρ/ημ για τους άνδρες και 20 γρ/ημ για τις γυναίκες), διαβήτης τύπου 1, λήψη Βιταμίνης Ε, πιογλιταζόνης, φαρμάκων για απώλεια βάρους, αμιωδαρόνης, γλυκοκορτικοειδών, μεθοτρεξάτης, ολανζαπίνης και αναστολέων πρωτεάσης. Οι ασθενείς υποβλήθηκαν αρχικά σε υπερηχογράφημα ήπατος και ακολούθως, αν αυτό ήταν ενδεικτικό ΜΑΛΝΗ σε MRI και διαδερμική βιοψία ήπατος. Οι μη επεμβατικοί βιοδείκτες και μοντέλα που χρησιμοποιήθηκαν για την πρόβλεψη της ΜΑΣΗ ήταν: ALT, CK-18, BARD score, NashTest2, OWLiver, HAIR score και ένα κλινικό μοντέλο της ερευνητικής ομάδας που σχεδίασε τη μελέτη και περιελάμβανε δημογραφικά – κλινικά – βιοχημικά δεδομένα. Τέλος, για την πρόβλεψη προχωρημένου βαθμού ίνωσης χρησιμοποιήθηκαν: AST, APRI, FibroTest, FIB-4 score, PRO-C3 και NAFLD fibrosis score.

Με βάση τα αποτελέσματα της MRI και των βιοψιών, οι ασθενείς χωρίστηκαν σε τρεις ομάδες: ασθενείς χωρίς ΜΑΛΝΗ, ασθενείς με πιθανή ΜΑΣΗ, ασθενείς με ΜΑΣΗ. Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στις ομάδες σχετικά με το φύλο, την ηλικία, τον έλεγχο του διαβήτη (γλυκόζη νηστείας πλάσματος, γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη) ή τη χρήση αντιδιαβητικών φαρμάκων. Οι ασθενείς με ΜΑΣΗ είχαν υψηλότερες τιμές ALT, AST καθώς και χειρότερη ηπατική ιστολογική εικόνα. Μεταξύ των ασθενών με ηπατική βιοψία, 105 (65%) είχαν ίνωση σταδιου 0-1, 26 (16%) είχαν ίνωση σταδίου 2 και 31 (19%) είχαν ίνωση σταδίου 3-4. Κανένα από τα μη επεμβατικά μοντέλα που χρησιμοποιήθηκαν στη μελέτη για τη διάγνωση της ΜΑΣΗ σε ασθενείς με ΣΔτ2 δεν είχε βέλτιστη απόδοση (όλες οι περιοχές ήταν κάτω από την καμπύλη {AUC}<0.80). Επίσης, κανένα δεν ξεπερνούσε σε διαγνωστική ακρίβεια την ALT πλάσματος (AUC 0.78{ 95% CI 0.71-0.84}). Η διαγνωστική ακρίβεια των παραπάνω μοντέλων ήταν καλύτερη σε προχωρημένα στάδια ίνωσης με τις AST, APRI και PRO-C3 να παρουσιάζουν τα καλύτερα αποτελέσματα (AUC 0.90 {0.85-0.95}; 0.85 {0.80-0.91}; 0.86 {0.80-0.91}). Έτσι, καμία από τις δοκιμασίες ήταν σημαντικά καλύτερη από την AST.

Ως εκ τούτου, λόγω του χαμηλού κόστους και της μεγάλης διαθεσιμότητας, οι ALT και  AST εξακολουθούν να είναι οι πιο σημαντικοί ευρέως χρησιμοποιούμενοι δείκτες, ώστε να περιορισθεί ο αριθμός βιοψιών ήπατος που χρειάζεται για την ανίχνευση των ασθενών με προχωρημένη ίνωση.

Συμπερασματικά, η απόδοση των μη-επεμβατικών κλινικών μοντέλων και βιοδεικτών για τη διάγνωση της ΜΑΣΗ ή της προχωρημένης ίνωσης ήταν μη ικανοποοιητική, σε διαβητικούς τύπου 2. Ο συνδυασμός πολλαπλών δοκιμασιών μπορεί να αποτελεί μία εναλλακτική ώστε να ελαχιστοποιηθεί η ανάγκη βιοψίας ήπατος για την ανίχνευση της ίνωσης σε τέτοιους ασθενείς.

Οι μελλοντικές μελέτες θα πρέπει να επικεντρωθούν στη δημιουργία μη επεμβατικών μοντέλων που θα συνδυάζουν απεικονιστικές μεθόδους, κλινικά βαθμονομημένα συστήματα και ορολογικούς βιοδείκτες για τη βελτιστοποίηση της ακριβούς διάγνωσης της ηπατικής ίνωσης. Μέχρι τότε, η βιοψία ήπατος θα παραμένει η μέθοδος αναφοράς για τη διάγνωση της ΜΑΣΗ και των προχωρημένων σταδίων ίνωσης.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Bril F, Cusi K. Nonalcoholic fatty liver disease: the new complication of type 2 diabetes mellitus. Endocrinol Metab Clin North Am 2016; 45:765–781
2. Williamson RM, Price JF, Glancy S, et al.; Edinburgh Type 2 Diabetes Study Investigators. Prevalence of and risk factors for hepatic steatosis and nonalcoholic fatty liver disease in people with type 2 diabetes: the Edinburgh Type 2 Diabetes Study. Diabetes Care 2011; 34:1139–1144
3. El-Serag HB, Tran T, Everhart JE. Diabetes increases the risk of chronic liver disease and hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2004;126:460–468
4. Hazlehurst JM, Woods C, Marjot T, Cobbold JF, Tomlinson JW. Non-alcoholic fatty liver disease and diabetes. Metabolism 2016; 65:1096–1108
5. Bril F, Cusi K. Management of nonalcoholic fatty liver disease in patients with type 2 diabetes: a call to action. Diabetes Care 2017; 40:419–430
6. Bugianesi E, Vanni E, Marchesini G. NASH and the risk of cirrhosis and hepatocellular carcinoma in type 2 diabetes. Curr Diab Rep2007; 7:175–180
7. Caldwell S, Marchesini G. Cryptogenic vs. NASH-cirrhosis: the rose exists well before its name….. J Hepatol 2018; 68:391–392
8. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2018; 67:328–357
9. European Association for the Study of the Liver (EASL); European Association for the Study of Diabetes (EASD); European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. Diabetologia 2016; 59:1121–1140

 

 

1. Νέα διεθνής συναινετική έκθεση σχετικά με τη συνεχή παρακολούθηση της γλυκόζης (CGM) για στόχους «χρόνος εντός εύρους στόχου γλυκόζης».
2. Μετά τα αποτελέσματα της μελέτης REWIND (η οποία έδειξε ότι η dulaglutide μείωσε τον κίνδυνο για μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου, μη θανατηφόρο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και καρδιαγγειακό θάνατο σε ενήλικες με διαβήτη τύπου 2 με και χωρίς εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο), η Dulaglutide αναγνωρίζεται πλέον μεταξύ άλλων αγωνιστών GLP1 που έχουν επιδείξει μακροαγγειακά οφέλη σε άτομα με διαβήτη τύπου 2.
3. Μετά την σχετική έγκριση από το αμερικανικό FDA, συμπεριλαμβάνεται πλέον στις οδηγιες η άδεια για χρήση της ενέσιμης λιραγλουτίδης σε παιδιά κ εφήβους με διαβήτη τύπου 2 ηλικίας 10 ετών και άνω.  Πρόκειται για το πρώτο μη ινσουλινικό φάρμακο που εγκρίθηκε για τη θεραπεία του διαβήτη τύπου 2 σε παιδιατρικό πληθυσμό από το 2000.

http://www.diabetes.org/newsroom/press-releases/2019/updates-standards-medical-care.html

Στο Ευρωπαϊκό Καρδιολογικό Συνέδριο του 2019 ανακοινώθηκαν νέες κατευθυντήριες οδηγίες, οι οποίες αφορούν σε νέα δεδομένα για την αρτηριακή πίεση, τα λιπίδια, την καρδιακή ανεπάρκεια, ενώ για πρώτη φορά ανακοινώθηκαν και δεδομένα που αφορούσαν και τον Σακχαρώδη Διαβήτη, σε συνεργασία της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας και της Ευρωπαϊκής Διαβητολογικής Εταιρείας.

Πριν από λίγες ημέρες, η Ευρωπαική Καρδιολογική Εταιρεία δημοσίευσε τις νέες κατευθυντήριες οδηγίες για την πρόληψη και την διαχείριση της καρδιαγγειακής νόσου ειδικά σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. Σε αυτές παρατηρούνται αρκετές μεταβολές σε σχέση με τις παλαιότερες κατευθυντήριες οδηγίες, με κύριο χαρακτηριστικό τους αυστηρότερους στόχους σε ό,τι αφορά την διαχείριση της υπέρτασης και της δυσλιπιδαιμίας καθώς και την επικράτηση των νεότερων αντιδιαβητικών αγωγών ως πρώτο θεραπευτικό βήμα σε διαβητικούς ασθενείς με πολύ υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Τόσο ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) τύπου 2 όσο και ο προδιαβήτης είναι συνήθεις σε άτομα με οξέα και χρόνια στεφανιαία σύνδρομα και σχετίζονται με φτωχότερη πρόγνωση. Περίπου το 20-30% των ασθενών με στεφανιαία νόσο (ΣΝ) έχουν γνωστό ΣΔ και από τους υπόλοιπους  ένα ποσοστό της τάξεως του 70% έχει νεοδιαγνωσθέν ΣΔ ή διαταραχή στην ανοχή γλυκόζης όταν ελέγχεται με τεστ  καμπύλης ανοχής γλυκόζης (OGTT).

Eίναι σημαντικό να επισημανθεί οτι οι συστάσεις της δευτερογενούς πρόληψης της ΣΝ σε ασθενείς με ΣΔ βασίζονται κυρίως σε ανάλυση υποομάδων στις οποίες συμμετείχαν άτομα με και χωρίς ΣΔ.

CHAMBERLAIN AM, Cohen SS, Killian JM, Monda KL, et al. Lipid-Lowering Prescription Patterns in Patients With Diabetes Mellitus or Cardiovascular Disease. Am J Cardiol. 2019 Jul 15. pii: S0002-9149(19)30762

 

Η αυξημένη χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνη ή low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) αποτελεί γνωστό παράγοντα καρδιοαγγειακού κινδύνου (1). Η επίπτωσή της είναι ιδιαίτερα αυξημένη και παρά την ευρεία χρήση των στατινών, ποσοστό που αγγίζει το 75% των υψηλού κινδύνου ασθενών που λαμβάνουν ήδη στατίνη, δεν φτάνει τον στόχο που συνιστούν οι κατευθυντήριες οδηγίες (2).

Σκοπός της συγκεκριμένης μελέτης ήταν η καταγραφή των επιπέδων και της συχνότητας παρακολούθησης της συγκέντρωσης LDL-C, των παραγόντων χορήγησης υψηλής δόσης στατινών και συνεπώς η πιθανή διαπίστωση μοντέλων συνταγογράφησης αντιλιπιδαιμικής αγωγής, σε πληθυσμό με πρωτοδιάγνωση καρδιοαγγειακής νόσου (ΚΑΑΝ) , Σακχαρώδη Διαβήτη (ΣΔ) ή συνδυασμό ΚΑΑΝ και ΣΔ και για χρονικό διάστημα έως και 2 έτη από τη διάγνωση (3).

Στους ασθενείς με ΣΔ διαπιστώθηκαν τα χαμηλότερα ποσοστά συνταγογράφησης. Η πλειοψηφία αυτών περιλάμβανε μέτριας δόσης στατίνες. Οι υψηλής δόσης στατίνες δεν ξεπερνούσαν το 6% για τους ασθενείς με ΣΔ ή το 20% για ασθενείς με ΣΔ και ΚΑΑΝ νόσο. Παράγοντες χορήγησης αυτών ήταν η διάγνωση ΚΑΑΝ, συνδυασμός ΚΑΑΝ και ΣΔ, το άρρεν φύλο, η πρόσφατη μέτρηση LDL-C, ή η αυξανόμενη συγκέντρωση LDL-C. Οι ασθενείς με ΣΔ είχαν τις λιγότερες μετρήσεις LDL-C αλλά και τη μικρότερη επίτευξη στόχου LDL-C <70 mg/dl (14,3%), ενώ σχεδόν οι μισοί είχαν LDL-C > 100 mg/dl. Στην κατηγορία αυτή, διαπιστώθηκε επίσης καθυστέρηση στην έναρξη αγωγής με στατίνη, που υπολογίστηκε σε <50% στους 3 πρώτους μήνες και σε <60% στα 2 έτη από τη διάγνωση του ΣΔ.. Όσον αφορά στις υπόλοιπες κατηγορίες, τα αποτελέσματα ήταν επίσης απογοητευτικά. Σχεδόν 25% των ασθενών με ΚΑΑΝ δεν λάμβανε υπολιπιδαιμική αγωγή. 30% των ασθενών με ΚΑΑΝ και 20% των ασθενών με ΚΑΑΝ και ΣΔ είχαν επίπεδα LDL-C >100 mg/dl, ενώ 32% και 42% αντίστοιχα είχαν επίπεδα < 70mg/dl.

Συμπερασματικά, οι ασθενείς με ΣΔ έχουν λιγότερες μετρήσεις, χαμηλούς ρυθμούς συνταγογράφησης και υψηλά ποσοστά εκτός θεραπευτικού στόχου. Τα ανωτέρω ευρήματα έρχονται σε συμφωνία και με άλλες μελέτες, που δείχνουν υποθεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών με ΣΔ, παρά το γεγονός ότι οι στατίνες στους ασθενείς αυτούς μειώνουν την επίπτωση ΚΑΑΝ κατά 22-37% (4,5). Η κατανόηση των λόγων για τους οποίους μια τόσο αποδεδειγμένου οφέλους θεραπευτική παρέμβαση υποχρησιμοποιείται, κρίνεται αναγκαία.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

• Emelia J. Benjamin, Michael J. Blaha, Stephanie E. Chiuve, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2017 Update: Α report from the American Heart Association. Circulation 2017; 135:e146-e603
• Rodriguez F, Olufade T, Heithoff K, Friedman SH, Navaratnam P, Foody JM. Frequency of High-Risk Patients Not Receiving High-Potency Statin (from a Large Managed Care Database) Am J Cardiol 2015;115:190-195
• Colhoun ΗΜ, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ, Thomason MJ, Mackness MI, Charlton-Menys V, Fuller JH. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:685-696
• Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2003;361:2005-16.

MERINO J. On behalf of the CHARGE Consortium Nutrition Working Group. Quality of dietary fat and genetic risk of type 2 diabetes: individual participant data meta-analysis. BMJ. 2019;366:l4292.

 

Ο ΣΔτ2 αποτελεί ένα μείζον πρόβλημα υγείας σε παγκόσμια κλίμακα, που οφείλεται στην αλληλεπίδραση των υγιεινοδιαιτητικών συνηθειών και της γενετικής προδιάθεσης (1,2).

Έως σήμερα, 243 γενετικές θέσεις έχουν συσχετιστεί με τον κίνδυνο μελλοντικής εμφάνισης ΣΔτ2 (3). Συγκεντρωμένες σε μια πολυγενετική κλίμακα κινδύνου, μπορούν να αποτελέσουν εργαλείο μέτρησης του κινδύνου και άρα να προβλέψουν την επίπτωση του ΣΔτ2 (4). Από την άλλη, οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν υγιεινοδιαιτητικά μέτρα τόσο για την πρόληψη όσο και για την αντιμετώπιση του ΣΔτ2, με μοντέλα διατροφής πλούσια σε πολυακόρεστα λίπη και με περιορισμένη πρόσληψη κορεσμένων λιπών και σακχάρων, χωρίς όμως να είναι σαφής η επίδραση της πλούσιας σε λίπος δίαιτας αντί των υδατανθράκων (5,6,7). Επιπρόσθετα, ο βαθμός της επίδρασης των διαφόρων διατροφικών συστατικών επί της γενετικής προδιάθεσης, δεν έχει μελετηθεί (8,9).

Στην παρούσα μετα-ανάλυση, διερευνάται η συσχέτιση της ποιότητας του διαιτητικού λίπους με την επίπτωση του ΣΔτ2 και εκτιμάται κατά πόσο αυτή τροποποιείται από την παρουσία γνωστών αυξητικών του κινδύνου για ΣΔτ2 γενετικών αλληλίων. Η αναζήτηση στη βιβλιογραφία συμπεριέλαβε προοπτικές μελέτες κοόρτης, διάρκειας άνω των 5 ετών, που περιείχαν γενετικά και διατροφικά δεδομένα σε 102000 περίπου ασθενείς χωρίς ιστορικό ΣΔτ2 (10).

Τα αποτελέσματα επιβεβαίωσαν πως η ισοθερμιδική κατανάλωση πολυακόρεστων λιπών αντί των υδατανθράκων, σχετίζεται με μείωση του κινδύνου για ΣΔτ2, ενώ η ισοθερμιδική κατανάλωση μονοακόρεστων λιπών αντί των υδατανθράκων σχετίζεται με αύξηση του κινδύνου για ΣΔτ2. Σημειώνεται, ωστόσο, ότι η κατανάλωση ζωικής προέλευσης μονοακόρεστου λίπους από τον συγκεκριμένο πληθυσμό, μπορεί να επηρεάζει το αποτέλεσμα (11). Δεν τεκμηριώνεται αλληλεπίδραση μεταξύ της ποιότητας των διατροφικών συστατικών και του γενετικού κινδύνου, με άλλα λόγια, η εντατική υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση είναι αποτελεσματική στην πρόληψη του ΣΔ, ανεξαρτήτως του γενετικής προδιάθεσης.

Στους περιορισμούς της ανασκόπησης αναφέρεται πως η σύσταση γενετικής κλίμακας αποτελούμενης από το σύνολο των γενετικών επιτόπων, πιθανώς να καλύπτει πιο ειδικές συσχετίσεις. Επιπλέον,  η ετερογένεια των διατροφικών στοιχείων στις ποικίλες πηγές λίπους ίσως εμποδίζει τη διεξαγωγή συσχετισμών. Τα συμπεράσματα, όμως, της ανάλυσης έρχονται σε συμφωνία με βιβλιογραφικά δεδομένα που δείχνουν ότι και για τη στεφανιαία νόσο, οι διατροφικοί και οι γενετικοί παράγοντες είναι επίσης ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου, αλλά και με ολοένα και περισσότερες ενδείξεις ότι, αντίθετα, στην παχυσαρκία, μη υγιεινά μοντέλα διατροφής πιθανώς επιδρούν στον γενετικό κίνδυνο εμφάνισης αυτής (12,13).

Συμπερασματικά, το γενετικό υπόβαθρο και η ποιότητα του λίπους επιδρούν ανεξάρτητα στην επίπτωση του ΣΔτ2. Κατά συνέπεια, εξατομικευμένη διατροφική παρέμβαση σε συγκεκριμένα γενετικά μοντέλα ως πρωτογενής πρόληψη του ΣΔτ2 δεν μπορεί να συσταθεί.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas 8th Edition. November 2017. http://www.diabetesatlas.org.
2. Franks PW, McCarthy MI. Exposing the exposures responsible for type 2 diabetes and obesity. Science 2016;354:69-73. doi:10.1126/science.aaf5094.
3. Mahajan A, Taliun D, Thurner M, et al. Fine-mapping type 2 diabetes loci to single-variant resolution using high-density imputation and islet-specific epigenome maps. Nat Genet 2018;50:1505-13. doi:10.1038/s41588-018-0241-6.
4. Vassy JL, Hivert M-F, Porneala B, et al. Polygenic type 2 diabetes prediction at the limit of common variant detection. Diabetes 2014;63:2172-82. doi:10.2337/db13-1663.
5. Evert AB, Boucher JL, Cypress M, et al. Nutrition therapy recommendations for the management of adults with diabetes. Diabetes Care 2014;37(Suppl 1):S120-43. doi:10.2337/dc14-S120
6. S. Department of Health and Human Services and U.S. Department of Agriculture. 2015 – 2020 Dietary Guidelines for Americans. 8th Edition. December 2015. https://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/.
7. de Souza RJ, Mente A, Maroleanu A, et al. Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all cause mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2015;351:h3978. doi:10.1136/bmj.h3978
8. Qi L, Cornelis MC, Zhang C, van Dam RM, Hu FB. Genetic predisposition, Western dietary pattern, and the risk of type 2 diabetes in men. Am J Clin Nutr 2009;89:1453-8. doi:10.3945/ajcn.2008.27249.
9. Langenberg C, Sharp SJ, Franks PW, et al. Gene-lifestyle interaction and type 2 diabetes: the EPIC interact case-cohort study. PLoSMed 2014;11:e1001647. doi:10.1371/journal.pmed.1001647.

ZAFAR MI, Mills KE, Zheng J, Regmi A, et al. Low-glycemic index diets as an intervention for diabetes: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2019 Aug 2 pii: 5543221. doi: 10.1093.

 

Ο γλυκαιμικός δείκτης (Glycemic index, GI) εκφράζει τη επίδραση ενός τροφίμου στη συγκέντρωση του μεταγευματικού σακχάρου, συγκριτικά με το λευκό ψωμί (1). Τα τρόφιμα με χαμηλό γλυκαιμικό δείκτη προκαλούν πιο ήπιες μεταγευματικές αυξήσεις και συνεπώς συμβάλουν σε καλύτερη γλυκαιμική ρύθμιση, κάτι ιδιαίτερα σημαντικό στα άτομα με Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 1 και 2 (ΣΔτ1, ΣΔτ2) (2).

Η ακριβής επίδραση των χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη διαιτών στα άτομα με ΣΔτ1, ΣΔτ2 αλλά και σε άτομα με διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη, αποτέλεσε το αντικείμενο συστηματικής ανασκόπησης και μετα-ανάλυσης (3). Η αναζήτηση στη βιβλιογραφία συμπεριέλαβε: χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη ή χαμηλού γλυκαιμικού φορτίου δίαιτες συγκριτικά με υψηλού γλυκαιμικού δείκτη, χαμηλού λίπους ή χαμηλών υδατανθράκων δίαιτες, δίαιτες απώλειας βάρους ή άλλες ειδικές δίαιτες, χρονικής διάρκειας τουλάχιστον μιας εβδομάδας, σε παραμέτρους όπως: η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c), η γλυκόζη νηστείας (fasting blood glucose, FBG), η ινσουλίνη νηστείας (fasting blood insulin, FBI), ο δείκτης HOMA-IR, η μεταγευματική γλυκόζη (postprandial blood glucose, PPBG), τα λιπίδια, το σωματικό βάρος (ΣΒ) και ο Δείκτης Μάζας Σώματος (body mass index, BMI).

 

Η παρούσα μετα-ανάλυση έδειξε σημαντική επίδραση της χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη δίαιτας στην HbA1c (SMD = −0.19; 95% CI: −0.28, −0.11; P <0.0001) και στην FBG (SMD = −0.15; 95% CI: −0.26, −0.03; P = 0.01). Στη σύγκριση μεταξύ ατόμων με διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη, ΣΔτ2 και ΣΔτ1, δεν διαπιστώθηκαν σημαντικές διαφορές, πλην της μεγαλύτερης μείωσης της FBG σε ασθενείς με ΣΔτ2 (SMD = −0.17;95% CI: −0.27, −0.07; P = 0.0009). Στη σύγκριση των υπο-ομάδων αναλόγως ΣΒ, διαπιστώθηκε μεγαλύτερο όφελος στους νορμοβαρείς ασθενείς, τόσο ως προς την HbA1c όσο και ως προς την FBG, που μειωνόταν όσο αύξανε ο βαθμός παχυσαρκίας. Δεν αναδείχτηκαν σημαντικές διαφορές στην FGI, HOMA-IR και τις ανάγκες σε ινσουλίνη για τους ασθενείς με ΣΔτ1. ‘Οσον αφορά στα λιπίδια, υπήρχε σημαντική μείωση στην ολική χοληστερόλη (SMD = −0.14; 95% CI: −0.23, −0.05; P = 0.003) και στην LDL (SMD = −0.18; 95% CI: −0.28, −0.07; P = 0.001) , οφειλόμενη ως επί το πλείστον στη βελτίωση των παραμέτρων αυτών στα άτομα με διαταραχή ανοχής στη γλυκόζη. Αν και η ανάλυση των 22 μελετών που συμπεριέλαβαν μέτρηση BMI ανέδειξε μείωση με τις χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη δίαιτες (SMD = −0.16; 95% CI:−0.28, −0.04; P = 0.01) της τάξης του 0,6 Kg/m2, στο σύνολο των 42 μελετών δεν φάνηκε επίδραση στο ΣΒ (SMD = −0.08; 95% CI: −0.16, 0.00; P = 0.07) , με εξαίρεση τα άτομα με παχυσαρκία (SMD = −0.14; 95% CI: −0.24, −0.04; P = 0.007) .

Τα αποτελέσματα ήταν πιο εμφανή όσο μεγαλύτερη ήταν η διάρκεια της μελέτης. Η βελτίωση στις ανωτέρω παραμέτρους αφορούσε κυρίως σε άτομα με ΣΔτ2, ενώ διαπιστώθηκε περιορισμένος αριθμός μελετών διατροφολογικής παρέμβασης σε άτομα με ΣΔτ1. Η πλειοψηφία των μελετών, επίσης, περιελάμβανε παχύσαρκους ή υπέρβαρους ασθενείς (39 εκ των 42 μελετών).

Συμπερασματικά, η συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, ανέδειξε σημαντική επίδραση των χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη διαιτών συγκριτικά με άλλου τύπου δίαιτες στην HbA1c, στην FBG, στο ΒΜΙ, στην TC και στην LDL στα άτομα με ΣΔ ή διαταραχή ανοχής στη γλυκόζη. Περισσότερες μελέτες χρειάζονται για την επίδραση στο ΣΒ, αλλά και την επίδραση στη γλυκαιμική ρύθμιση του ΣΔτ1.

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Jenkins DJ,Wolever TM, Taylor RH, Barker H, Fielden H, Baldwin JM, Bowling AC, Newman HC, Jenkins AL, Goff DV. Glycemic index of foods: a physiological basis for carbohydrate exchange. Am J Clin Nutr 1981;34(3):362–6.
2. Wang Q, Xia W, Zhao Z, Zhang H. Effects comparison between low glycemic index diets and high glycemic index diets on HbA1c and fructosamine for patients with diabetes: a systematic review and metaanalysis. Prim Care Diabetes 2015;9(5):362–9