Category: Βιβλιογραφική Ενημέρωση

Επιμέλεια: Μάνθου Ελένη

Sina Kianersi, Heming Wang, Tamar Sofer, Raymond Noordam, Andrew Phillips, Martin K. Rutter, Susan Redline, and Tianyi Huang
Diabetes Care 2024;47(9):1647–1655
https://doi.org/10.2337/dc24-0213 

Σκοπός

Στόχος ήταν η εκτίμηση της σχέσης μεταξύ ακανόνιστης διάρκειας ύπνου και εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ) σε πληθυσμό του Ηνωμένου Βασιλείου στη διάρκεια 7 χρόνων παρακολούθησης.

Μέθοδοι

Στη μελέτη συμμετείχαν 84.421 άτομα χωρίς ΣΔ (μέση ηλικία 62 ετών) από τη Biobank του Ηνωμένου Βασιλείου. Αναλύθηκαν δεδομένα επιταχυνσιόμετρου καρπού αρχικά το 2013-2015 και ακολούθως συνεχόμενα μέχρι τον Μάιο του 2022. Η διακύμανση της διάρκειας ύπνου ποσοτικοποιήθηκε από την εσωτερική τυπική διακύμανση (SD) 7 ημέρων ύπνου μετρημένη με επιταχυνσιόμετρο νύχτας. Χρησιμοποιήθηκαν αναλογικά μοντέλα κινδύνου Cox για την εκτίμηση των αναλογιών κινδύνου (HRs) για περιστατικά ΣΔ (που προσδιορίστηκαν από ιατρικά αρχεία, μητρώο θανάτων και/ή αυτοαναφερόμενη διάγνωση) σύμφωνα με τις κατηγορίες SD της διάρκειας ύπνου.

Αποτελέσματα

Καταγράφηκαν 2.058 περιστατικά ΣΔ σε 622.080 ανθρωποέτη παρακολούθησης. Σε σύγκριση με τη διάρκεια ύπνου για SD < 30 λεπτά, το HR (95% CI) ήταν 1,15 (0,99, 1,33) για 31–45 λεπτά, 1,28 (1,10, 1,48) για 46–60 λεπτά, 1,54 (1,32, 1,80) για 61-90 λεπτά, και για >90 λεπτά, 1,59 (1,33, 1,90) μετά από προσαρμογή για την ηλικία, το φύλο και τη φυλή.

Αναδεικνύεται μια μη γραμμική σχέση (μη γραμμικότητα, P=0,0002) με άτομα με SD διάρκειας ύπνου >60 έναντι ≤ 60 λεπτών να έχουν 34% υψηλότερο κίνδυνο για ΣΔ (95% CI 1,22, 1,47). Περαιτέρω προσαρμογή με βάση τον τρόπο ζωής, τις συννοσηρότητες, τους περιβαλλοντικούς παράγοντες και την παχυσαρκία μειώνει τη συσχέτιση (95% CI 1,01, 1,22). Η συσχέτιση είναι ισχυρότερη μεταξύ των ατόμων με χαμηλότερη βαθμολογία πολυγονιδιακού κινδύνου (PRS) για ΣΔ και μεγαλύτερη διάρκεια ύπνου (P=0,0009).

Συμπεράσματα

Η ακανόνιστη διάρκεια ύπνου συσχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο ΣΔ, ιδιαίτερα σε άτομα με χαμηλότερο γενετικό κίνδυνο ΣΔ και μεγαλύτερη διάρκεια ύπνου.

A.E. Henney, D.R. Riley, M. Heague, T.J. Hydes, M.Anson, U.Alam, D.J. Cuthbertson, Diabetes Obes Metab. 2024;1–9

Η θεραπεία με αναστολείς του συμμεταφορέα νατρίου-γλυκόζης 2 (SGLT2i) συσχετίστηκε με μειωμένη συχνότητα εμφάνισης διαβήτη τύπου 2, θνησιμότητα από όλες τις αιτίες και ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με καρδιακή ανεπάρκεια.

Μια αναδρομική ανάλυση κοόρτης ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια TriNetX, χωρίς διαβήτη, που έλαβαν αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACEI) ή αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II (ARBs) με ή χωρίς SGLT2i. Συμπεριλήφθησαν 39.168 ασθενείς στην κάθε ομάδα: ACEi/ARB + ​​SGLT2i και ACEI/ARB χωρίς SGLT2i.

Κύρια ευρήματα:

• Η επίπτωση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 μειώθηκε κατά 42% στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια που έλαβαν SGLT2i (αναλογία κινδύνου, 0,58, 95% CI, 0,50-0,67) σε σύγκριση με αυτούς που έλαβαν ACEi/ARB μόνο.
• Επίσης οι ίδιοι ασθενείς εμφάνισαν 44% μικρότερο κίνδυνο κατά:
  • 44% θνησιμότητας από όλες τις αιτίες (0,56; 0,54-0,59)
  • 25% για οξύ πνευμονικό οίδημα (0,75; 0,65-0,87)
  • 29% για νοσηλεία (0,71; 0,69-0,73).

Σε αναλύσεις υποομάδας, οι ασθενείς με προδιαβήτη στους οποίους εδόθησαν SGLT2i + ACEi/ARB είχαν κατά 40% μειωμένη συχνότητα εμφάνισης T2D (0,60; 0,43-0,84) έναντι μόνο των ACEi/ARB και επίσης χαμηλότερη θνησιμότητα από κάθε αιτία (0,55, 0,46-0,65), νοσηλεία (0,77; 0,71-0,85), αλλά όχι πνευμονικό οίδημα (1,26; 0,83-1,91).

Η μείωση του κινδύνου T2D ήταν μεγαλύτερη με τη δαπαγλιφλοζίνη (0,46; 0,36-0,58) παρά με την εμπαγλιφλοζίνη (0,66; 0,55-0,80).

https://dom-pubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/dom.15833

Μ. Φλωρεντίν
Επίκουρη Καθηγήτρια Παθολογίας
Σχολή Επιστημών Υγείας, Τμήμα Ιατρικής
Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων

Η λιπώδης νόσος του ήπατος που σχετίζεται με μεταβολική δυσλειτουργία (metabolic dysfunction-associated fatty liver disease; MAFLD) και η στεατική ηπατική νόσος που σχετίζεται με μεταβολική δυσλειτουργία (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease; MASLD) αποτελούν αναθεωρημένους ορισμούς για τη μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος (Non-alcoholic fatty liver disease; NAFLD). Σε αντίθεση με την τελευταία, η MAFLD/MASLD έχει μόνο κριτήρια ένταξης (και όχι αποκλεισμού) και μπορεί να συνυπάρχει με άλλα νοσήματα του ήπατος, συμπεριλαμβανομένης της κατάχρησης αλκοόλ. Αποτελεί την ηπατική έκφανση του μεταβολικού συνδρόμου και για τη διάγνωσή του απαιτείται η παρουσία ηπατικής στεάτωσης (εναπόθεσης λίπους στο ήπαρ) και τουλάχιστον 2 μεταβολικοί παράγοντες κινδύνου.

Τόσο η παρουσία NAFLD και μη αλκοολικής στεατοηπατίτιδας (Non-alcoholic steatohepatitis; NASH) όσο και η εμφάνιση κλινικά σημαντικής και προχωρημένης ίνωσης είναι υψηλότερος στα υπέρβαρα και παχύσαρκα άτομα σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό. Τα στοιχεία αυτά είναι αρκετά θορυβώδη δεδομένης της συνεχώς αυξανόμενης επίπτωσης της παχυσαρκίας σε παγκόσμιο επίπεδο. Μάλιστα, τα άτομα με MAFLD/MASLD κινδυνεύουν περισσότερο από καρδιαγγειακά νοσήματα και λιγότερο από τις επιπλοκές της ηπατικής κίρρωσης.

Υπάρχουν διαφορετικοί φαινότυποι ατόμων με MAFLD με βάση τη σωματοδομή τους. Συγκεκριμένα, έχουν αναγνωριστεί 4 τέτοιοι φαινότυποι: 1. Μεταβολικά υγιείς παχύσαρκοι (metabolically healthy obese; MHO) με MAFLD, 2. Μεταβολικά μη υγιείς παχύσαρκοι (metabolically unhealthy obese; MUO) με MAFLD, 3. Νορμοβαρείς με MAFLD και 4. Σαρκοπενικοί παχύσαρκοι (sarcopenic obese) με MAFLD.

Στην πρώτη κατηγορία οι ασθενείς δεν εμφανίζουν υψηλές τιμές χοληστερόλης και σακχάρου και έχουν περισσότερο υποδόριο (συγκριτικά με το σπλαγχνικό, που είναι πιο επιβλαβές) λίπος. Επομένως, είναι άτομα ήπιου ως μέτριου καρδιαγγειακού κινδύνου. Στη δεύτερη κατηγορία ασθενών κυριαρχεί το σπλαγχνικό λίπος με συνοδό μικρή ελάττωση της μυικής μάζας και οι ασθενείς συχνά εμφανίζουν δυσλιπιδαιμία, αρτηριακή υπέρταση και προδιαβήτη. Επομένως, τα άτομα αυτά διατρέχουν υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Παρόμοια παθοφυσιολογία παρατηρείται και στην τρίτη ομάδα ασθενών, ωστόσο η καρδιαγγειακή νοσηρότητα αφορά κυρίως το ήπαρ. Η τέταρτη ομάδα ασθενών είναι άτομα με σημαντική ελάττωση της μυικής μάζας και εμφανίζουν όχι μόνο αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο, αλλά και υψηλό κίνδυνο εμφάνισης καταγμάτων, ηπατικής κίρρωσης και θνητότητα από όλα τα αίτια. Τέλος, τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ2) και MAFLD έχουν υπεροχή του σπλαγχνικού λίπους, αντίσταση στην ινσουλίνη και σημαντική φλεγμονή και ο κίνδυνός τους είναι όμοιος με αυτόν της προηγούμενης ομάδας ασθενών.

Η προσέγγιση των ατόμων με MAFLD περιλαμβάνει την αναγνώριση και αντιμετώπιση των καρδιομεταβολικών παραγόντων κινδύνου (παχυσαρκία, ΣΔ2, αρτηριακή υπέρταση, δυσλιπιδαιμία) και την εκτίμηση του κινδύνου εμφάνισης ηπατικής κίρρωσης. Εφόσον ο τελευταίος είναι ενδιάμεσος ή υψηλός θα πρέπει να γίνει παραπομπή σε ειδικό ηπατολογικό ιατρείο.

Σημειώνεται ότι αρκετές μελέτες με διάφορα μόρια για τη φαρμακευτική αντιμετώπιση της MAFLD βρίσκονται σε εξέλιξη.

Βιβλιογραφικές αναφορές

1. Eslam M, Newsome PN, Sarin SK, Anstee QM, Targher G, Romero-Gomez M, et al. A new definition for metabolic dysfunction-associated fatty liver disease: An international expert consensus statement. J Hepatol. 2020 Jul;73(1):202-9.
2. Ding Y, Deng Q, Yang M, Niu H, Wang Z, Xia S. Clinical Classification of Obesity and Implications for Metabolic Dysfunction-Associated Fatty Liver Disease and Treatment. Diabetes Metab Syndr Obes. 2023;16:3303-29.
3. 3. Kanwal F, Neuschwander-Tetri BA, Loomba R, Rinella ME. Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease: Update and impact of new nomenclature on the American Association for the Study of Liver Diseases practice guidance on nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2024 May 1;79(5):1212-9.

Επιμέλεια: Εμμανουήλ Κόρακας

Roth CL, Scimia C, Shoemaker AH, et al. Setmelanotide for the treatment of acquired hypothalamic obesity: a phase 2, open-label, multicentre trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024;12(6):380-389. doi:10.1016/S2213-8587(24)00087-1

Εισαγωγή: Η υποθαλαμική παχυσαρκία ως αποτέλεσμα βλάβης του υποθαλάμου μπορεί να επηρεάσει τη σηματοδότηση της μελανοκορτίνης. Μελετήθηκε η χορήγηση της σετμελανοτίδης, ενός αγωνιστή του υποδοχέα της μελανοκορτίνης-4, για τη θεραπεία της νόσου.

Μέθοδοι: Αυτή η μελέτη φάσης 2 έλαβε χώρα σε 5 κέντρα των ΗΠΑ. Επιλέξιμοι ασθενείς ήταν αυτοί με ηλικία 6-40 ετών, με παχυσαρκία και ιστορικό υποθαλαμικού τραυματισμού ή μη κακοήθους όγκου που επηρεάζει τον υποθάλαμο και που αντιμετωπίστηκε με χειρουργείο, χημειοθεραπεία, ή ακτινοθεραπεία. Η σετμελανοτίδη τιτλοποιήθηκε μέχρι τη δόση των 3 mg και χορηγήθηκε υποδορίως, άπαξ ημερησίως, για 16 εβδομάδες. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο ήταν το ποσοστό ασθενών με μείωση του ΒΜΙ κατά τουλάχιστον 5% συγκριτικά με την έναρξη στις 16 εβδομάδες, συγκριτικά με ένα ρυθμό απώλειας <5% εκ του ιστορικού αυτού του πληθυσμού.

Αποτελέσματα: Μεταξύ της 6-6-2021 και της 13-1-2022, 19 ασθενείς εντάχθηκαν στη διαλογή, και τελικά 18 εντάχθηκαν στη μελέτη και έλαβαν τουλάχιστον μια δόση σετμελανοτίδης. Οι ασθενείς ήταν κυρίως λευκοί (n=14 [78%]) και άντρες (n=11 [61%]). Η μέση ηλικία ήταν τα 15 έτη (SD 5.3) και το μέσο ΒΜΙ ήταν 38 kg/m2 (SD 6.5). Οι 16 ασθενείς (89%) ολοκλήρωσαν τη μελέτη και πέτυχαν το κύριο καταληκτικό σημείο (p<0·0001). Η μέση μείωση του ΒΜΙ ήταν 15% (SD 10). Παρατηρήθηκε επίσης μείωση στο BMI Z score  κατά τουλάχιστον 0.2 πόντους στους ασθενείς <18 ετών (92%, 68-100%; p<0·0001) και μείωση στο βάρος σώματος κατά τουλάχιστον 5% στους ασθενείς >18 ετών (80%, 34-99%; p<0·0001). Οι ασθενείς τουλάχιστον 12 ετών είχαν μέση μείωση στο σκορ πείνας κατά 45%. Οι συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν ναυτία (61%), έμετοι (33%), μελάγχρωση δέρματος (33%), και διάρροια (22%). Εκ των 14 ασθενών που συνέχισαν σε μια επέκταση της μελέτης (NCT03651765), οι 12 συμπλήρωσαν τουλάχιστον 12 μήνες θεραπείας και είχαν μέση μείωση του ΒΜΙ κατά 26% (SD 12).

Συμπεράσματα: Η σετμελανοτίδη θα μπορούσε να είναι μια νέα, αποτελεσματική θεραπεία για την υποθαλαμική παχυσαρκία.

Επιμέλεια: Εμμανουήλ Κόρακας

Perkovic V, Tuttle KR, Rossing P, et al. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2024;391(2):109-121. doi:10.1056/NEJMoa2403347

Εισαγωγή: Οι ασθενείς με ΣΔ2 και ΧΝΝ έχουν υψηλό κίνδυνο για νεφρική ανεπάρκεια, καρδιαγγειακά συμβάματα, και θάνατο. Είναι άγνωστο αν η σεμαγλουτίδη μπορεί να μειώσει αυτό τον κίνδυνο.

Μέθοδοι: Τυχαιοποιήθηκαν ασθενείς με ΣΔ2 και ΧΝΝ (eGFR 50-75 ml/min/1.73m2 και λόγο λευκωματίνης-προς-κρεατινίνη ούρων -UACR 300-5000 mg/g ή eGFR 25-50 ml/min/1.73m2 και UACR 100-5000 mg/g) να λάβουν σεμαγλουτίδη σε δόση 1 mg ή εικονικό φάρμακο. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο ήταν τα μείζονα νεφρικά συμβάματα, το σύνθετο νέας νεφρικής ανεπάρκειας (αιμοκάθαρση, μεταμόσχευση, ή eGFR <15 ml/min/1.73m2), η μείωση τουλάχιστον κατά 50% του eGFR συγκριτικά με την έναρξη, ή ο θάνατος νεφρικής ή καρδιαγγειακής αιτιολογίας.

Αποτελέσματα: Μεταξύ των 3533 ασθενών που τυχαιοποιήθηκαν (1767 στο γκρουπ της σεμαγλουτίδης και 1766 στο εικονικό φάρμακο), η διάμεση διάρκεια παρακολούθησης ήταν τα 3.4 έτη, καθώς η μελέτη διεκόπη πρώιμα μετά από μια προγραμματισμένη ενδιάμεση ανάλυση. Ο κίνδυνος για πρωτογενές καταληκτικό σημείο ήταν κατά 24% χαμηλότερος στο γκρουπ της σεμαγλουτίδης σε σχέση με το εικονικό φάρμακο (331 έναντι 410 συμβαμάτων, hazard ratio, 0.76; 95% confidence interval [CI], 0.66 to 0.88; P = 0.0003). Τα αποτελέσματα ήταν παρόμοια για το σύνθετο των νεφρικών συμβαμάτων (hazard ratio, 0.79; 95% CI, 0.66 to 0.94) και για τον θάνατο καρδιαγγειακής αιτιολογίας (hazard ratio, 0.71; 95% CI, 0.56 to 0.89). Όλα τα δευτερογενή καταληκτικά σημεία έδειξαν όφελος της σεμαγλουτίδης: η μέση ετήσια πτώση του eGFR ήταν λιγότερο απότομη κατά 1.16 ml/min/1.73m2  στο γκρουπ της σεμαγλουτίδης (P<0.001), ο κίνδυνος για μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα ήταν χαμηλότερος κατά 18%  (hazard ratio, 0.82; 95% CI, 0.68 to 0.98; P = 0.029), και ο κίνδυνος για θάνατο οποιασδήποτε αιτιολογίας ήταν κατά 20% χαμηλότερος (hazard ratio, 0.80; 95% CI, 0.67 to 0.95, P = 0.01). Σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάματα αναφέρθηκαν σε χαμηλότερο ποσοστό ασθενών στο γκρουπ της σεμαγλουτίδης συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο (49.6% έναντι 53.8%).

Συμπεράσματα: Η σεμαγλουτίδη μείωσε τον κίνδυνο κλινικά σημαντικών νεφρικών εκβάσεων και του θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια σε ασθενείς με ΣΔ2 και ΧΝΝ (Funded by Novo Nordisk; FLOW ClinicalTrials.gov number, NCT03819153.).

Επιμέλεια: Εμμανουήλ Κόρακας

Usman MS, Bhatt DL, Hameed I, et al. Effect of SGLT2 inhibitors on heart failure outcomes and cardiovascular death across the cardiometabolic disease spectrum: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024;12(7):447-461. doi:10.1016/S2213-8587(24)00102-5

Εισαγωγή: Οι SGLT2 αναστολείς έχουν μελετηθεί σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, διαβήτη τύπου 2, χρόνια νεφρική νόσο, αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο, και οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Οι μελέτες στόχευσαν σε κάθε νόσο ξεχωριστά. Σε αυτή τη μελέτη αξιολογήθηκε η επίδραση των SGLT2 αναστολέων σε συγκεκριμένα καταληκτικά σημεία σε μεγάλο εύρος πολλαπλών δημογραφικών και νοσούντων πληθυσμών.

Μέθοδοι: Σε αυτή τη συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση, μελετήθηκαν διαδικτυακές βάσεις δεδομένων (PubMed, Cochrane CENTRAL, SCOPUS) μέχρι τις 10-2-2024, για πρωτογενείς και δευτερογενείς αναλύσεις μεγάλων μελετών (n>1000) με SGLT2 αναστολείς σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, διαβήτη τύπου 2, χρόνια νεφρική νόσο, αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο, και οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Τα καταληκτικά σημεία περιλάμβαναν την πρώτη νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια, το σύνθετο πρώτης νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια ή καρδιαγγειακό θάνατο, τον καρδιαγγειακό θάνατο, τις συνολικές νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια, και τη θνησιμότητα οποιασδήποτε αιτιολογίας.

Αποτελέσματα: Συμπεριλήφθηκαν 15 μελέτες (N=100 952). Σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, οι SGLT2 αναστολείς μείωσαν τον κίνδυνο για πρώτη νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια κατά 29% στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια (hazard ratio [HR] 0·71 [95% CI 0·67-0·77]), 28%  στους ασθενείς με ΣΔ2 (0·72 [0·67-0·77]), 32% στους ασθενείς με ΧΝΝ (0·68 [0·61-0·77]), και 28% στους ασθενείς με αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο (0·72 [0·66-0·79]). Οι SGLT2 αναστολείς μείωσαν τον καρδιαγγειακό θάνατο κατά 14% στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια (HR 0·86 [95% CI 0·79-0·93]), 15% στους ασθενείς με ΣΔ2 (0·85 [0·79-0·91]), 11% στους ασθενείς με ΧΝΝ (0·89 [0·82-0·96]), and 13% στους ασθενείς με αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο (0·87 [0·78-0·97]).  Το όφελος των SGLT2 αναστολέων στο σύνθετο καταληκτικό σημείο ήταν σταθερό στην πλειονότητα των 51 υποπληθυσμών που μελετήθηκαν.  Αξιοσημείωτες εξαιρέσεις ήταν το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (22% μείωση στην πρώτη νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια, αλλά κανένα όφελος στον καρδιαγγειακό θάνατο) και η καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης (26% μείωση στην πρώτη νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια, αλλά κανένα όφελος στον καρδιαγγειακό θάνατο).

Ερμηνεία: Οι SGLT2 αναστολείς μείωσαν τη νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια και τον καρδιαγγειακό θάνατο στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, διαβήτη τύπου 2, χρόνια νεφρική νόσο και αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο. Αυτές οι δράσεις ήταν σταθερές σε ένα μεγάλο εύρος υποπληθυσμών. Τα ευρήματα αυτά υποστηρίζουν την καταλληλότητα ενός μεγάλου μέρους του πληθυσμού με καρδιονεφρομεταβολικό σύνδρομο για τη θεραπεία με SGLT2 αναστολείς.

Glucagon-like-peptide-1 receptor agonists versus dipeptidyl-peptidase-4 inhibitors and cardiovascular outcomes in diabetes in relation to achieved glycemic control. A Danish nationwide study. Zareini B et al. J Diabetes. 2024 June; 16(6):e13560.

doi: 10.1111/1753-0407.13560.

Τα άτομα με Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 2 (ΣΔΤ2)  διατρέχουν υψηλό κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου. Για το λόγο αυτό η ιατρική διαχείρισή τους έχει επικεντρωθεί στην πρόληψη ή την καθυστέρηση της εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου μέσω ελέγχου των επιπέδων HbA1c, της αρτηριακής πίεσης και των επιπέδων χοληστερόλης¹. Σκοπός της αναδρομικής αυτής μελέτης ήταν η σύγκριση του 5 ετούς κινδύνου εμφάνισης σοβαρών καρδιαγγειακών συμβαμάτων καθώς και οποιασδήποτε άλλης αιτίας θανάτου, σε άτομα που λαμβάνουν θεραπεία με GLP1-RA ή DDP-4i σε σχέση  με το επιτευχθέν επίπεδο γλυκαιμικού στόχου.

Συγκεκριμένα χρησιμοποιήθηκαν δεδομένα από το σύστημα εθνικών μητρώων καταχώρησης ατόμων με Σακχαρώδη Διαβήτη Τύπου 2 στη Δανία που ελάμβαναν ήδη μετφορμίνη κι έγινε έναρξη GLA-1 RA ή DPP-4i μεταξύ 2007-2021. Η ένταξή τους στη μελέτη έγινε μετά τη χρήση 6 μηνών των εν λόγω φαρμάκων ενώ έγινε καταγραφή της τελευταίας HbA1c. Τα επίπεδα HbA1c που επιτεύχθηκαν κατηγοριοποιήθηκαν σε δύο ομάδες με τιμές >7% ή <7% αντίστοιχα. Τα πρωτεύοντα καταληκτικά σημεία  ήταν το μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο καθώς κι οποιαδήποτε άλλη αιτία θανάτου.

Η μελέτη περιέλαβε 13634 χρήστες GLP-1 RA  με μέση ηλικία περί τα 56,9 έτη (IQR: 48.5-65.5) από τους οποίους το 53% ήταν άνδρες και 39839 χρήστες DDP-4i με μέση ηλικία περί τα 63.4 έτη (IQR:54.6-71.8) από τους οποίους το 61% ήταν άνδρες αντίστοιχα. Όσον αφορά τα επίπεδα HbA1c, για την ομάδα των GLAP-1 RA τιμές <7% παρουσίασαν 3026 άτομα (22%), τιμές >7% 6577 άτομα (48%) ενώ δεν υπήρχε καταγραφή για 4031 άτομα (30%). Για την ομάδα των DDP-4i αντίστοιχα, τιμές <7% παρουσίασαν 4824 (12%), > 7% 17508 (44%) ενώ δεν υπήρχε καταγραφή HbA1c για 17507 άτομα (44%). Κατά τη διάρκεια μέσης παρακολούθησης 5 ετών (IQR: 2.6-5.0) 954 GLAP1-RA  χρήστες παρουσίασαν καρδιαγγειακό σύμβαμα ή θάνατο έναντι 7093 ατόμων που ελάμβαναν DDP-4i. O 5ετής κίνδυνος  (95% CI) για τους χρήστες GLP-1 RA και DDP4i για τις τρεις κατηγορίες που περιγράφηκαν παραπάνω ήταν ο εξής: για τιμές HbA1c  < 7% 10,3% (8,2-12,3) έναντι 24,3% (22,7-25,8), για τιμές HbA1c >7% 16% (14,3-17,6) έναντι 21,1% (20,3-21,9) και για την κατηγορία που δεν υπήρχε καταγεγραμμένη HbA1c 17,1% (15,7-18,5) έναντι 25,6% (24,9-26,3). Τα μέγιστα επίπεδα πρόληψης καρδιαγγειακών συμβαμάτων αλλά και θανάτου από κάθε αιτία σχετίστηκαν  με τιμές HbA1c <7% {Hazard ratio (95%CI) 0.65 (0.52-0.80)}, (p value <0.001).

Συμπερασματικά, η χρήση των GLPA-1 RA σχετίζεται με χαμηλότερο ποσοστό ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Η συσχέτιση αυτή φάνηκε ισχυρότερη σε άτομα που πέτυχαν καλύτερο γλυκαιμικό στόχο (HbA1c < 7%) υποδηλώνοντας συσχέτιση μεταξύ GLP-1 RA και διακύμανσης HbA1c όσον αφορά τον καρδιαγγειακό κίνδυνο.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the Ameican Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018;41(12):2669-2701.

Επιμέλεια: Α. Μερίτση

Association of Continued Use of SGLT2 Inhibitors From the Ambulatory to Inpatient Setting With Hospital Outcomes in Patients With Diabetes: A Nationwide Cohort Study. Lakshmi G Singh et al. Diabetes Care. 2024 Jun1;47(6):933-940

doi: 10.2337 / dc23-1129

Σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου οι αναστολείς SGLT2 σε άτομα με ιστορικό ΣΔΤ2, καρδιακή και / ή χρόνια νεφρική νόσο αποτελούν συχνή θεραπευτική επιλογή, καθώς μελέτες έδειξαν ότι τα φάρμακα αυτά μειώνουν την καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα καθώς και την εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας σε άτομα με ΣΔΤ2, ενώ επιπρόσθετα παρατηρήθηκε ευνοϊκή επίδρασή τους στην εξέλιξη της νεφρικής βλάβης (νεφροπροστασία)^1-3. Αντιθέτως υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα σχετικά με το όφελος έναρξης των αναστολέων SGLT2 σε νοσηλευόμενους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια με ή χωρίς ιστορικό ΣΔΤ2 ^4-6 κι ακόμη λιγότερα για το όφελος της συνέχισής τους σε νοσηλευόμενους ασθενείς με γνωστό ιστορικό ΣΔΤ2. Για τον λόγο αυτό, οι πιο πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες για τη διαχείριση του ΣΔΤ2 και της υπεργλυκαιμίας σε νοσηλευόμενους ασθενείς δεν συνιστούν τη συνέχιση χορήγησής τους κατά τη διάρκεια νοσηλείας των ατόμων με ΣΔΤ2 ^7-8. Σκοπός της συγκεκριμένης μελέτης ήταν να αξιολογήσει τη συσχέτιση της συνέχισης αγωγής με αναστολείς SGLT2 σε νοσηλευόμενους ασθενείς με ΣΔΤ2 με τη θνησιμότητα και άλλες ενδονοσοκομειακές εκβάσεις.

Στη μελέτη αυτή χρησιμοποίηθηκαν δεδομένα από τα ηλεκτρονικά αρχεία της Υπηρεσίας Υγείας Βετεράνων ατόμων με ΣΔΤ2 που εισήχθησαν σε 112 νοσοκομεία της Βαλτιμόρης κατά το χρονικό διάστημα 01/04/2013- 31/08/2021 (Ν=270873). Ο διαβήτης ορίστηκε από την παρουσία δύο ή περισσότερων κωδικών ICD-9 ή ICD-10 που καταχωρήθηκαν κατά τη διάρκεια επίσκεψης σε εξωτερικό ιατρείο ή νοσηλείας σε νοσοκομείο κατά το χρονικό διάστημα των δύο προηγούμενων χρόνων ή / και από συνταγές για φάρμακα αντιδιαβητικά εντός του τρέχοντος έτους. Από τη μελέτη αποκλείστηκαν ασθενείς που έλαβαν αναστολείς SGLT2 μετά τη νοσηλεία τους (Ν=133695), ασθενείς που νοσηλεύτηκαν σε ψυχιατρικές μονάδες ή σε κέντρα αποκατάστασης με μακρά νοσηλεία (Ν=95732), όπως επίσης και ασθενείς με διάρκεια νοσηλείας <1 ημέρα ή >30 ημέρες (Ν=1674). Εισαγωγές με λιγότερες από δύο τιμές κρεατινίνης ορού μεταξύ 7 και 730 ημέρες πριν από τη νοσηλεία ή λιγότερες από 1 τιμή αντίστοιχα κατά τη διάρκεια νοσηλείας και eGFR < 15 mL/min/1,73 m² αποκλείστηκαν από τη μελέτη (Ν=2632). Τέλος, στη μελέτη δεν πήραν μέρος ασθενείς που μεταφέρθηκαν  σε άλλα νοσοκομεία (Ν=546). Με τους παραπάνω περιορισμούς, το σύνολο των ασθενών που πήραν μέρος στη  μελέτη ήταν 36505, από τους οποίους οι 5936 συνέχισαν κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους να λαμβάνουν αναστολείς των SGLT2, ενώ οι 30569 τους διέκοψαν.

Για κάθε εισαγωγή έγινε καταγραφή των εξής δεδομένων: ηλικία, φύλο, φυλή, BMI, HbA1c, γλυκόζη καθώς και eGFR εισαγωγής, συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση, χρήση ινσουλίνης, χειρουργικές ή άλλες επεμβατικές πράξεις, καθώς και υπολογισμός του δείκτη συννοσηρότητας Elixhauser. Ως πρωτεύον καταληκτικό σημείο ορίστηκε η ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα (θάνατος κατά τη διάρκεια της νοσηλείας) και ως δευτερεύοντα η οξεία νεφρική βλάβη (ΟΝΒ) κατά τη διάρκεια της νοσηλείας και ο χρόνος νοσηλείας. Η ΟΝΒ ορίστηκε ως αύξηση της κρεατινίνης ορού >0,3 mg/dL από την αρχική τιμή εντός 48 ωρών από την εισαγωγή ή αύξηση >50% του baseline. Ο χρόνος νοσηλείας ορίστηκε ως ο αριθμός των ημερών μεταξύ της ημερομηνίας εισαγωγής και εξιτηρίου.

Η ομάδα που συνέχισε τους αναστολείς SGLT2 είχε μέση ηλικία περί τα 67.2 έτη, το 97% ήταν άνδρες, το 71.3% Καυκάσιοι και το 20.8% έγχρωμοι. H μέση τιμή του BMI ήταν 32.7 kg/m². Αντιστοίχως για την ομάδα που δεν συνέχισε τους αναστολείς SGLT2 η μέση ηλικία ήταν περί τα 67.5 έτη, το 96.6% ήταν άνδρες, το 72.1% Καυκάσιοι και το 20.5% έγχρωμοι. Η μέση τιμή του BMI ήταν 32.5 kg/m². Παρατηρήθηκε υψηλό ποσοστό συννοσηροτήτων μεταξύ της ομάδας που συνέχισε και της ομάδας που διέκοψε τους αναστολείς SGLT2,όπως παρουσία καρδιαγγειακής νόσου (75.3% vs 72.5%), αρρυθμιών (69.5% vs 68.3%), συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας ( 60,0% vs 56.2%), διαβητικής νευροπάθειας (73.1% vs 76.1%), διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας (51.8% vs 55.4%), νεφρικής ανεπάρκειας (42.9% vs 45.7%), αρτηριακής υπέρτασης (61.5% vs 60.2%) και παχυσαρκίας (79.9% vs 80.4%). Η εμπαγλιφλοζίνη ήταν ο αναστολέας SGLT2 που χρησιμοποιήθηκε σε ποσοστό 99.9%. Μεταξύ των ασθενών που συνέχισαν τους αναστολείς SGLT2, η διάρκεια λήψης των φαρμάκων κάλυψε το 77% των συνολικών ημερών νοσηλείας από την εισαγωγή έως την έξοδο από το νοσοκομείο. Ως προς τα καταληκτικά σημεία της μελέτης, η ομάδα που συνέχισε τους αναστολείς SGLT2 είχε 45% χαμηλότερο ποσοστό θνησιμότητας (IRR 0.55, 95% CI 0.42-0.73, P<0.01) και μικρότερο χρόνο νοσηλείας (4.7 vs 4.9 ημέρες) (IRR 0.96, 95%CI 0.93-0.98, P<0.01), ενώ δεν παρατηρήθηκε καμία σημαντική διαφορά ανάμεσα στις δύο ομάδες της μελέτης όσον αφορά την εμφάνιση οξείας νεφρικής βλάβης (IRR 0.96, 95% CI 0.90-1.01, P=0.17).

Συμπερασματικά, η συνέχιση των αναστολέων SGLT2 κατά τη διάρκεια νοσηλείας ασθενών με Σακχαρώδη Διαβήτη σχετίζεται με χαμηλότερη θνησιμότητα, μικρότερο χρόνο νοσηλείας και δεν αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης οξείας νεφρικής βλάβης.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al.; EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, cardiovascular outcomes and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117-2128
2. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al.; CANVAS Program Collaborative Group. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017;377:644-657
3. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al.; DECLARE-TIMI 58 Investigators. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes.N Engl J Med 2019;380:347-357
4. Bhatt DL, Szarek M, Steg PG, et al.;SOLOIST-WHF Trial Investigators. Sotagliflozin in patients with diabetes and recent worsening heart failure. N Engl J Med 2021;384:117-128
5. Voors AA, Angermann CE, Teerlink JR, et al. The SGLT2 inhibitor empagliflozin in patients hospitalized for acute heart failure: a multinational randomized trial. Nat Med 2022;28:568-574
6. Damman K, Beusekamp JC, Boorsma EM, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter pilot study on the effects of empagliflozin on clinical outcomes in patients with acute decompensated heart failure (EMPA-RESPONSE-AHF). Eur J Heart Fail 2022;22:713-722
7. Korytkwowski MT, Muniyappa R, Antinori-Lent K, et al. Management of hyperglycemia in hospitalized adult patients in non-critical care settings: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2022;107:2101-2128
8. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al. American Diabetes Association. 16. Diabetes care in the hospital: Standards of Care in Diabetes-2023 . Diabetes Care 2023;46(Supp.1):S267-S278

Επιμέλεια: Α. Μερίτση

Adokwe JB, Waeyeng D, Suwan K, Camsanit K, Kaiduong C, Nuanrat P, Pouyfung P, Yimthiang S, Petchoo J, Satarug S, et al. Plant-Based Diet and Glycemic Control in Type 2 Diabetes: Evidence from a Thai Health-Promoting Hospital. Nutrients. 2024; 16(5):619. https://doi.org/10.3390/nu16050619

Επιμέλεια: Χρήστος Παξιμαδάς

Ο παγκόσμιος αντίκτυπος του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ2) εξακολουθεί να προκαλεί σημαντική ανησυχία για τη διατροφή της δημόσιας υγείας. Σύμφωνα με εκτίμηση του 2021, εκείνη την εποχή, το 10,5% του παγκόσμιου πληθυσμού ηλικίας 20 ετών και άνω ζούσε με ΣΔ2 (1). Σύμφωνα με την Διεθνή Ομοσπονδία Διαβήτη (IDF), τα περιστατικά ΣΔ2 στη Νοτιοανατολική Ασία αποτελούν το 74% του πληθυσμού των 90 εκατομμυρίων ανθρώπων (2). Το NHES V του 2014 στην Ταϊλάνδη αποκάλυψε ποσοστά επιπολασμού του διαβήτη 9,9%, 8,9% και 10,8% στο σύνολο των ενηλίκων, ανδρών και γυναικών (3). Ο διαβήτης είναι μια επίμονη ιατρική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από αυξημένα επίπεδα σακχάρου στο αίμα λόγω αντίστασης στην ινσουλίνη, μειωμένη ευαισθησία των κυττάρων στην ινσουλίνη και διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων (4). Η τροποποίηση της διατροφής μπορεί να βοηθήσει στη διατήρηση του σακχάρου στο αίμα και της HbA1c σε φυσιολογικά επίπεδα των 100 mg/dL. και λιγότερο από 5,7%, αντίστοιχα. Η τροποποίηση της διατροφής μπορεί επίσης να αποτρέψει θέματα υγείας που σχετίζονται με υπεργλυκαιμία (5,6). Υπάρχουν στοιχεία ότι οι φυτικές δίαιτες μπορεί να επηρεάσουν θετικά τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα από μια μελέτη που συνέδεσε τον μειωμένο κίνδυνο ΣΔ2 με την υψηλή πρόσληψη φυτικών τροφών (7).

Η απλούστερη προσέγγιση για τη διερεύνηση της ποιότητας μιας φυτικής διατροφής περιλαμβάνει τη χρήση του Plant Food Score (PFS). Το PFS λαμβάνει υπόψιν τόσο τις ποικιλίες όσο και τις ποσότητες του φυτικού τροφίμου που καταναλώνονται, τα οποία μπορεί να περιλαμβάνουν λαχανικά, φρούτα, όσπρια, ξηρούς καρπούς/σπόρους και δημητριακά (8,9). Αρκετές μελέτες έχουν διερευνήσει τη σχέση μεταξύ της φυτικής διατροφής και του ΣΔ2 (10,11), ωστόσο, η συσχέτιση μεταξύ PFS (Plant Food Score) και επιπέδων σακχάρου αίματος νηστείας (FBS) δεν έχει διερευνηθεί διεξοδικά.

Ο πρωταρχικός στόχος αυτής της έρευνας ήταν να εξετάσει τη συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων PFS και FBS, ειδικά μεταξύ των κατοίκων του δήμου Pak Phun, Nakhon Si στην επαρχία Thammarat, όπου ο επιπολασμός του ΣΔ2 είναι υψηλός (12). Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης θα χρησιμοποιηθούν για την υποστήριξη πολιτικών δημόσιας υγείας που επικεντρώνονται στην μείωση και τη διαχείριση του διαβήτη μέσω της προώθησης υγιεινών διατροφικών πρακτικών.

Αυτή η μελέτη χρησιμοποίησε μια καθοδηγούμενη μέθοδο δειγματοληψίας για να συγκεντρώσει άτομα με ΣΔ2 και άτομα ελέγχου που να ταιριάζουν ηλικιακά και με βάση το φύλο. Τα κριτήρια ένταξης ήταν τα εξής: οι συμμετέχοντες έπρεπε να είναι κάτοικοι του δήμου Pak Phun, ηλικίας 50 ετών και άνω που παρακολουθούνται κάθε χρόνο κάνοντας εξετάσεις υγείας, οι οποίοι διαγνώστηκαν με ΣΔ2 και οι οποίοι ήταν φαινομενικά υγιείς. Τα κριτήρια αποκλεισμού περιελάμβαναν το να μην είναι κάτοικοι του συγκεκριμένου δήμου, τις έγκυες ή/και τις θηλάζουσες, να νοσηλεύονταν ή να είχαν διαγνωστεί με χρόνια νοσήματα όπως καρδιακές παθήσεις, εγκεφαλικό επεισόδιο και καρκίνο.

Στους συμμετέχοντες παρουσιάστηκαν οι στόχοι της μελέτης, οι διαδικασίες αυτής, οι κίνδυνοι και τα οφέλη, ενώ έδωσαν και γραπτή συγκατάθεση επίγνωσης  πριν από τη συμμετοχή.  Λήφθησαν κοινωνικοδημογραφικά δεδομένα, μορφωτικό επίπεδο, επάγγελμα, κατάσταση υγείας, οικογενειακό ιστορικό διαβήτη, κατανάλωση αλκοόλ και καπνίσματος, λήψη φαρμάκων και χρήση συμπληρωμάτων διατροφής. Συνολικά 135 άτομα (61 διαβητικοί και 74 μάρτυρες) εντάχθηκαν σε αυτή τη μελέτη. Ένα επικαιροποιημένο ερωτηματολόγιο συχνότητας κατανάλωσης τροφίμων (FFQ) χρησιμοποιήθηκε για τον υπολογισμό του PFS (13). Το ερωτηματολόγιο αποτύπωσε τη συχνότητα κατανάλωσης και την ποσότητα για μια καθορισμένη περίοδο.

Η μελέτη υπέδειξε σημαντικές διαφορές μεταξύ συγκεκριμένων φυτικών τροφών και στα επίπεδα σακχάρου αίματος νηστείας σε ασθενείς με ΣΔ2. Η τήρηση μιας φυτικής διατροφής φάνηκε να επηρεάζει τα επίπεδα σακχάρου νηστείας στο αίμα. Οι ασθενείς που κατανάλωναν υψηλότερες ποσότητες ορισμένων λαχανικών και φρούτων έδειξαν χαμηλότερα επίπεδα σακχάρου νηστείας. Οι διαβητικοί ασθενείς κατανάλωναν περισσότερα όσπρια από την ομάδα ελέγχου, αλλά η κατανάλωση δημητριακών και ξηρών καρπών/σπόρων στις δύο ομάδες κυμαινόταν στα ίδια επίπεδα. Η κατανάλωση ξηρών καρπών και σπόρων συσχετίστηκαν επίσης με 76,3% μείωση του κινδύνου εμφάνισης ΣΔ2. Αυτά τα ευρήματα προτείνουν την πιθανή αποτελεσματικότητα του γλυκαιμικού ελέγχου σε ασθενείς με ΣΔ2. Περαιτέρω έρευνα για την εξερεύνηση στρατηγικών για την πρόληψη και τη θεραπεία μεταβολικών διαταραχών μέσω της τροποποίησης της διατροφής κρίνεται αναγκαία.

Αυτές οι πληροφορίες μπορεί να βοηθήσουν γιατρούς και διαιτολόγους στο σχεδιασμό εξατομικευμένων διατροφικών παρεμβάσεων.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Saeedi P, Petersohn I, Salpea P, et al. Global and regional diabetes prevalence estimates for 2019 and projections for 2030 and 2045: Results from the International Diabetes Federation Diabetes Atlas, 9(th) edition. Diabetes Res. Clin. Pract. 2019,157, 107843.
2. Kaka A.S, Landsteiner A, Ensrud K.E, et al. Risk prediction models for diabetic foot ulcer development or amputation: A review of reviews. J. Foot Ankle Res. 2023, 16, 13.
3. Aekplakorn W, Chariyalertsak S, Kessomboon P, et al. Prevalence of Diabetes and Relationship with Socioeconomic Status in the Thai Population: National Health Examination Survey, 2004–2014. J.Diabetes Res. 2018, 2018, 1654530.
4. Russo S, Kwiatkowski M, Govorukhina N, et al. Meta-Inflammation and Metabolic Reprogramming of Macrophages in Diabetes and Obesity: The Importance of Metabolites. Front. Immunol. 2021, 12, 746151.
5. Toi P.L, Anothaisintawee T, Chaikledkaew U, et al. Preventive Role of Diet Interventions and Dietary Factors in Type 2 Diabetes Mellitus: An Umbrella Review. Nutrients 2020, 12, 2722.
6. Qi X, Xu J, Chen G, et al. Self-management behavior and fasting plasma glucose control in patients with type 2 diabetes mellitus over 60 years old: Multiple effects of social support on quality of life.Health Qual. Life Outcomes 2021, 19, 254.
7. Magkos F, Tetens I, Bugel S.G, et al. A Perspective on the Transition to Plant-Based Diets: A Diet Change May Attenuate Climate Change, but Can It Also Attenuate Obesity and Chronic Disease Risk?Adv. Nutr. 2020, 11, 1–9.
8. Lichtenstein A.H, Appel L.J, Vadiveloo M, et al. Dietary Guidance to Improve Cardiovascular Health: A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation 2021, 144, e472–e487.
9. Storz M.A. What makes a plant-based diet? A review of current concepts and proposal for a standardized plant-based dietary intervention checklist. Eur. J. Clin. Nutr. 2022, 76, 789–800.
10. Aschemann-Witzel J, Gantriis R.F, Fraga P, et al. Plant-based food and protein trend from a business perspective: Markets, consumers, and the challenges and opportunities in the future. Crit. Rev. Food Sci. Nutr. 2021, 61, 3119–3128.
11. Pointke M, Pawelzik E. Plant-Based Alternative Products: Are They Healthy Alternatives? Micro- and Macronutrients and Nutritional Scoring. Nutrients 2022, 14, 601.
12. Yimthiang S, Pouyfung P, Khamphaya T, et al. Effects of Environmental Exposure to Cadmium and Lead on the Risks of Diabetes and Kidney Dysfunction. Int. J. Environ. Res. Public Health 2022, 19, 2259.
13. Kittisakmontri K, Lanigan J, Sangcakul A, et al. Comparison of 24-Hour Recall and 3-Day Food Records during the Complementary Feeding Period in Thai Infants and Evaluation of Plasma Amino Acids as Markers of Protein Intake. Nutrients 2021, 13, 653.