ΕΔΕ Βιβλιογραφική Ενημέρωση

Η συνοσηρότητα επηρεάζει τη σχέση μεταξύ γλυκαιμικού ελέγχου και καρδιαγγειακών συμβαμάτων στο διαβήτη: Μια μελέτη κοόρτης.

Comorbidity Affects the Relationship Between Glycemic Control and Cardiovascular Outcomes in Diabetes: A Cohort Study.

Greenfield S, Billimek J, Pellegrini F, Franciosi M, De Berardis G, Nicolucci A, Kaplan S.

Annals of Internal Med 2009; 151: 854-860.

Yπεύθυνη επιλογής και προώθησης: Αναστασία Θανοπούλου

Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει μικτά αποτελέσματα σχετικά με την αποτελεσματικότητα της εντατικοποιημένης αντιδιαβητικής αγωγής στη μείωση του κινδύνου για τα καρδιαγγειακά συμβάματα. Σκοπός της μελέτης ήταν να καθορίσει εάν επιτυγχάνοντας στόχους HbA1c 6,5% ή λιγότερο σε σύγκριση με στόχους HbA1c 7,0% ή λιγότερο παρέχει διαφορικά οφέλη για ασθενείς με υψηλά έναντι χαμηλών-έως-μέτριων επιπέδων συνοδού νοσηρότητας. Πρόκειται περί πενταετούς διάρκειας μελέτης παρατήρησης ασθενών με διαβήτη τύπου 2. Οι ασθενείς ταξινομήθηκαν σε υποομάδες υψηλού και χαμηλού έως μετρίου επιπέδου συνοσηρότητας με τη χρήση του δείκτη συνολικού φορτίου νόσου Total Illness Burden Index (TIBI), που αποτελεί ένα επιβεβαιωμένης αξιοπιστίας μέτρο συνοδού νοσηρότητας. Η μελέτη διεξείχθη σε 101 εξωτερικά διαβητολογικά ιατρεία και 103 εξωτερικά ιατρεία γενικών ιατρών στην Ιταλία. Συμμετείχαν 2613 (83%) των 3074 ασθενών με τύπου 2 διαβήτη, που επιλέγησαν τυχαία από τους καταλόγους των εξωτερικών ασθενών με διαβήτη. Μετρήθηκαν το αποτέλεσμα του δείκτη TIBI, η συνολική θνησιμότητα και η επίπτωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Οι αναλογίες κινδύνου (HRs) εξομοιώθηκαν για ηλικία και φύλο. Αποτελέσματα: Επίτευξη HbA1c 6,5% ή λιγότερο σχετιζόταν με μικρότερη πενταετή επίπτωση καρδιαγγειακών συμβαμάτων στην υποομάδα των ασθενών χαμηλού έως μετρίου επιπέδου συνοσηρότητας (εξομοιωμένο HR, 0,60 [95% CI, 0,42 έως 0,85], P = 0,005) αλλά όχι και στην υποομάδα υψηλού επιπέδου συνοσηρότητας (εξομοιωμένο HR, 0,92 [CI, 0,68 έως 1,25], P = 0,61). Ομοίως, επίτευξη HbA1c7,0% ή λιγότερο προέβλεπε λιγότερα καρδιαγγειακά συμβάματα στην υποομάδα των ασθενών χαμηλού έως μετρίου επιπέδου συνοσηρότητας (εξομοιωμένο HR, 0,61 (CI, 0,44 έως 0,83, P = 0,001) αλλά όχι στην υποομάδα υψηλού επιπέδου συνοσηρότητας (εξομοιωμένο HR, 0,88 [CI, 0,66 έως 1,17], P = 0,38). Περιορισμοί της μελέτης:  Η φύση της μελέτης (μελέτη παρατήρησης) δεν επιτρέπει να εξαχθεί συμπέρασμα σχέσης αιτίου-αιτιατού. Το διάστημα της περιόδου συλλογής δεδομένων ήταν περιορισμένο και  δεν ήταν διαθέσιμες πληροφορίες για την κλινική διαχείριση των ασθενών. Συμπέρασμα:  Οι ασθενείς με υψηλά επίπεδα συνοσηρότητας μπορούν να έχουν μειωμένο καρδιαγγειακό όφελος από τον εντατικό έλεγχο της γλυκόζης αίματος. Η συνοσηρότητα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη όταν σχεδιάζεται η αντιδιαβητική θεραπεία ασθενών με διαβήτη τύπου 2.

Σχόλιο μεταφραστή: Η μελέτη παρέχει χρήσιμες πληροφορίες που ίσως μας βοηθούν να «μεταφράσουμε» τα ευρήματα των πολυσυζητημένων μελετών ΑCCORD και ADVANCE και καταδεικνύει την απόλυτη ανάγκη εξατομίκευσης των γλυκαιμικών στόχων, ανάλογα με τις ιδιαιτερότητες ασθενούς και τα συνυπάρχοντα προβλήματά του.

ΕΔΕ Βιβλιογραφική Ενημέρωση

Η διατήρηση της λειτουργίας των β-κυττάρων σε θετικά για ύπαρξη αυτοαντισωμάτων νεαρά άτομα με διαβήτη.

Preservation ofβ-Cell Function in Autoantibody-Positive Youth With Diabetes.

Greenbaum C, Anderson A, Dolan L, Mayer-Davis E, Dabelea D, Imperatore G, Marcovina S, Pihoker C, for The Search Study Group.

Diabetes Care 2009; 32:1839–1844.

Yπεύθυνη επιλογής και προώθησης: Αναστασία Θανοπούλου

Σκοπός της μελέτης ήταν να καθορίσει την έκταση της διατήρησης της λειτουργικότητας των β-κυττάρων σε νεαρά άτομα με διαβήτη και GAD65 ή/και IA2 αυτοαντισώματα.
Ερευνητικός σχεδιασμός και μέθοδοι: Χρησιμοποιήθηκε το C-πεπτίδιο νηστείας 2.789 θετικών για GAD65- ή/και IA2 αυτοαντίσωμα νεαρών ατόμων, ηλικίας 1–23 ετών από την μελέτη Diabetes in Youth. Η διατήρηση της λειτουργικότητας των β-κυττάρων ορίστηκε με βάση τα προερχόμενα από τη μελέτη Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) όρια για το C-πεπτίδιο νηστείας (0,23 ng/ml) και από το 5ο εκατοστημόριο για το C-πεπτίδιο νηστείας που παρατηρήθηκε σε Αμερικανούς εφήβους στη μελέτη National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), που ήταν 1,0 ng/ml. Συγκρίθηκαν τα κλινικά χαρακτηριστικά μεταξύ των ατόμων που διατηρούσαν και αυτών που δεν διατηρούσαν τη λειτουργικότητα των β-κυττάρων.

Αποτελέσματα: Μέσα στο πρώτο έτος από τη διάγνωση,  82,9% των ατόμων είχαν C-πεπτίδιο νηστείας 0,23 ng/ml και 31,2% είχαν τιμές 1,0 ng/ml. Μεταξύ εκείνων με 5 έτη διάρκειας διαβήτη, το 10,7% είχε διατήρηση της λειτουργικότητας των β-κυττάρων βάσει του ορίου της DCCT και 1,0% βρισκόταν άνω του 5ου εκατοστημορίου του πληθυσμού της NHANES.

Συμπεράσματα: Μέσα στο πρώτο έτος από τη διάγνωση, 4 από τα 5 νεαρά άτομα με θετικό για αυτοαντισώματα διαβήτη έχουν κλινικά σημαντική διατήρηση της λειτουργικότητας των β-κυττάρων και περί το 1/3 των ατόμων αυτών έχουν επίπεδα C-πεπτίδιο νηστείας άνω του 5ου εκατοστημορίου του πληθυσμού των υγειών Αμερικανών εφήβων. Ακόμα και 5 έτη μετά από τη διάγνωση, 1 στους 10 έχει C-πεπτίδιο νηστείας άνω ενός κλινικά σημαντικού ορίου. Αυτά τα συμπεράσματα έχουν τις επιπτώσεις στην κλινική ταξινόμηση των νεαρών ατόμων με διαβήτη καθώς και για το σχεδιασμό κλινικών μελετών που θα έχουν σκοπό τη διατήρηση της λειτουργικότητας των β-κυττάρων μετά την έναρξη του διαβήτη.
ΕΔΕ Βιβλιογραφική Ενημέρωση

Δεκαετής παρακολούθηση της επίπτωσης του διαβήτη και της απώλειας βάρους στη μελέτη Diabetes Prevention Program Outcomes Study.

Diabetes Prevention Program Research Group. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study.

Lancet 2009; DOI:10.1016/S0140-6736(09)61457-4

Yπεύθυνη επιλογής και προώθησης: Αναστασία Θανοπούλου

Κατά τη διάρκεια των 2,8 ετών της τυχαιοποιημένης μελέτης Diabetes Prevention Program (DPP), η επίπτωση του διαβήτη στους υψηλού κινδύνου ενηλίκους μειώθηκε κατά 58% με την εντατικοποιημένη παρέμβαση στον τρόπο ζωής και κατά 31% με τη μετφορμίνη, σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο. Στην παρούσα μελέτη, οι ερευνητές ήθελαν να ερευνήσουν το κατά πόσον τα αποτελέσματα που επιτεύχθηκαν κατά τη διάρκεια της ενεργού παρέμβασης διατηρούνται μακροπρόθεσμα. Όλοι οι ενεργώς συμμετάσχαντες στη μελέτη DPP μπορούσαν να συνεχίσουν την παρακολούθηση.  Από τους 3150 οι 2766 (88%) εντάχθηκαν για μια διάμεση πρόσθετη παρακολούθηση 5,7 ετών.  Οι 910 εξ αυτών προέρχονταν από την προηγούμενη ομάδα της υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης, 924 από την προηγούμενη ομάδα της μετφορμίνης και 932 προέρχονταν από την προηγούμενη ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Βάσει των ευνοϊκών επιδράσεων που προήλθαν από την εντατικοποιημένη παρέμβαση στον τρόπο ζωής που παρατηρήθηκαν στη μελέτη DPP, προσφέρθηκε και στις τρεις ομάδες επιπλέον υγιεινοδιαιτητική καθοδήγηση. Η θεραπεία με μετφορμίνη συνεχίστηκε στην αρχική ομάδα της μετφορμίνης (850 mg δύο φορές την ημέρα) και στην αρχική ομάδα της υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης προσφέρθηκε πρόσθετη υποστήριξη για τη διατήρηση του νέου τρόπου ζωής. Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο ήταν η ανάπτυξη του διαβήτη σύμφωνα με τα κριτήρια της American Diabetes Association. Κατά τη διάρκεια των 10,0 ετών της παρακολούθησης μετά την τυχαιοποίηση για τη μελέτη DPP, η αρχική ομάδα της υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης έχασε και μετά ανέκτησε μέρος του απωλεσθέντος σωματικού βάρους. Η μέτρια απώλεια βάρους που επιτεύχθηκε αρχικά με τη μετφορμίνη διατηρήθηκε. Η επίπτωση του διαβήτη κατά τη διάρκεια της DPP ήταν 4,8 περιπτώσεις ανά 100 ανθρωποέτη (95% CI 4,1–5,7) στην ομάδα εντατικοποιημένης παρέμβασης στον τρόπο ζωής, 7,8 (6,8–8,8) στην ομάδα της μετφορμίνης και 11,0 (9,8–12,3) στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Η επίπτωση του διαβήτη στη μελέτη αυτή της παρακολούθησης ήταν παραπλήσια μεταξύ των αρχικών ομάδων: 5,9 ανά 100 ανθρωποέτη (5,1–6,8) για την αρχική ομάδα της υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης, 4,9 (4,2–5,7) για την αρχική ομάδα της μετφορμίνης και 5,6 (4,8–6,5) για την αρχική ομάδα του εικονικού φαρμάκου.  Η επίπτωση του διαβήτη στο σύνολο των 10 ετών από την τυχαιοποίηση στη μελέτη DPP μειώθηκε κατά 34% (24–42) στην ομάδα του τρόπου ζωής και 18% (7–28) στην ομάδα της μετφορμίνη σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο.

Συμπεράσματα: Κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης μετά το τέλος της μελέτης DPP, η επίπτωση του διαβήτη στις αρχικές ομάδες του εικονικού φαρμάκου και της μετφορμίνης μειώθηκε ώστε να εξισωθεί μ’ αυτή της αρχικής ομάδας της εντατικοποιημένης παρέμβασης στον τρόπο ζωής, αλλά η αθροιστική επίπτωση του διαβήτη στην ομάδα της εντατικοποιημένης παρέμβασης στον τρόπο ζωής παρέμεινε μικρότερη. Η πρόληψη ή η καθυστέρηση της εμφάνισης του διαβήτη με την παρέμβαση στον τρόπο ζωής ή με μετφορμίνη μπορεί να συνεχιστεί για τουλάχιστον 10 έτη.

Σχόλιο μεταφραστή: Είναι εξαιρετικά σημαντικό και ελπιδοφόρο να γνωρίζεις ότι η μακροχρόνια πρόληψη μιας νόσου εξαρτάται από τις προσπάθειες γιατρών και «ασθενών», άρα είναι στο χέρι μας!

ΕΔΕ Βιβλιογραφική Ενημέρωση

Renal effects of aliskiren compared with and in combination with irbesartan in patients with type 2 diabetes, hypertension, and albuminuria.

Persson F, Rossing P, Reinhard H, Juhl T, Stehouwer CD, Schalkwijk C, Danser AH, Boomsma F, Frandsen E, Parving HH.

Diabetes Care 2009; 32: 1873-1879.

Yπεύθυνη επιλογής και προώθησης: Αναστασία Θανοπούλου

Σκοπός της μελέτης ήταν η διερεύνηση του κατά πόσον η αντι-πρωτεϊνοουρική δράση του αναστολέα της ρενίνης, aliskiren, είναι συγκρίσιμη μ’ αυτή της irbesartan καθώς και η διερεύνηση της αποτελεσματικότητας του συνδυασμού των δύο φαρμάκων. Πρόκειται περί διπλά τυφλής, τυχαιοποιημένης, διασταυρούμενης μελέτης. Εικοσιέξι ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, αρτηριακή υπέρταση και λευκωματινουρία (>100 mg/ημέρα) τυχαιοποιήθηκαν σε 4 περιόδους δίμηνης θεραπείας με τυχαία σειρά λήψης εικονικού φαρμάκου, 300 mg aliskiren μία φορά την ημέρα, 300 mg irbesartan μία φορά την ημέρα ή του συνδυασμού. Οι ασθενείς λάμβαναν φουροσεμίδη σε σταθερή δόση καθ’ όλη τη διάρκεια της μελέτης. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο ήταν οι μεταβολές στη λευκωματινουρία. Στα δευτερογενή καταληκτικά σημεία περιλαμβάνονταν μεταβολή στην 24-h αρτηριακή πίεση και στη σπειραματική διήθηση (glomerular filtration rate, GFR).

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Ο γεωμετρικός μέσος της λευκωματινουρίας όταν τα άτομα λάμβαναν εικονικό φάρμακο ήταν 258 mg/ημέρα (εύρος 84-2.361), η μέση 24-h αρτηριακή πίεση +/- SD ήταν 140/73 +/- 15/8 mmHg και η GFR ήταν 89 +/- 27 ml/min ανά 1.73 m2. Η θεραπεία με aliskiren μείωσε τη λευκωματινουρία κατά 48% (95% CI 27-62) σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο (P < 0.001), ποσοστό όχι στατιστικά σημαντικά διάφορο από το 58% (42-79) μείωση που επετεύχθη με την irbesartan (P < 0.001 έναντι του εικονικού φαρμάκου). Η θεραπεία συνδυασμού μείωσε τη λευκωματινουρία κατά 71% (59-79), περισσότερο απ΄ ότι οποιαδήποτε μονοθεραπεία (P < 0,001 και P = 0,028).  Η 24-h αρτηριακή πίεση μειώθηκε κατά 3/4 mmHg με το aliskiren (NS/P = 0,009), 12/5 mmHg με την irbesartan (P < 0,001/P = 0,002) και 10/6 mmHg με το συνδυασμό (P = 0,001/P < 0,001). Η GFR μειώθηκε  σημαντικά κατά 4,6 (95% CI 0,3-8,8) ml/min per 1,73 m2 με το aliskiren, κατά 8,0 (3,6-12,3) ml/min per 1.73 m2 με την irbesartan και κατά 11,7 (7,4-15,9) ml/min per 1.73 m2 με το συνδυασμό. Συμπερασματικά, ο συνδυασμός του aliskiren με την irbesartan έχει μεγαλύτερη αντι-πρωτεϊνοουρική δράση σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, αρτηριακή υπέρταση και λευκωματινουρία απ΄ ότι η μονοθεραπεία.

ΕΔΕ Βιβλιογραφική Ενημέρωση

Vitamin B12 may be more effective than nortriptyline in improving painful diabetic neuropathy

A. Talaei, M. Siavash, H. Majidi, A. Chehrei

International Journal of Food Sciences and Nutrition 2009; 60(S5): 71-76

Yπεύθυνη επιλογής και προώθησης: Αναστασία Θανοπούλου

Στη εισαγωγή οι συγγραφείς αναφέρουν ότι παρά την πληθώρα των θεραπευτικών δυνατοτήτων, η επώδυνη διαβητική νευροπάθεια αποτελεί ακόμα συχνή και δύσκολα αντιμετωπιζόμενη επιπλοκή του διαβήτη. Οργάνωσαν μία τυχαιοποιημένη, απλά τυφλή μελέτη, με σκοπό να συγκρίνουν την αποτελεσματικότητα της παρεντερικώς χορηγουμένης βιταμίνης B12 μ΄ αυτήν της νορτριπτυλίνης ως προς την βελτίωση του πόνου, των παραισθησιών, της καυσαλγίας, των νυγμωδών αλγών και των λοιπών συμπτωμάτων της επώδυνης διαβητικής νευροπάθειας. Συγκρίθηκαν επίσης και οι μεταβολές στις παραμέτρους αγωγής των νεύρων μετά τη θεραπεία μεταξύ των δύο θεραπειών. Μελετήθηκαν 2 ομάδες ατόμων, συνολικά 100 άτομα. Πενήντα έλαβαν νορτριπτυλίνη και 50 βιταμίνη B12. Μετά τη θεραπεία, η ένταση του πόνου μειώθηκε κατά 3,66 μονάδες σε οπτική κλίμακα στην ομάδα της βιταμίνης B12 και κατά 0,84 μονάδες σε οπτική κλίμακα στην ομάδα της νορτριπτυλίνης (P<0.001). Ομοίως, οι παραισθησίες μειώθηκαν κατά 2,98 μονάδες έναντι 1,06 μονάδες (P<0.001) και οι αιμωδίες κατά 3,48 μονάδες έναντι 1,02 μονάδες (P<0.001) στις ομάδες αντιστοίχως. Δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στην αντίληψη των δονήσεων, της θέσης, των νυγμών από βελόνα, ούτε μεταβολές στις παραμέτρους αγωγής των νεύρων μεταξύ των δύο ομάδων. Οι συγγραφείς καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η βιταμίνη B12 είναι πιο αποτελεσματική στη θεραπεία της επώδυνης διαβητικής νευροπάθειας απ’ ότι η νορτριπτυλίνη.

Σημείωση του μεταφραστή: Στη χώρα μας κυκλοφορεί και χρησιμοποιείται η αμιτρυπτιλίνη, με ικανοποιητικά μέχρι τώρα αποτελέσματα. Ασφαλώς είναι ευχάριστο να υπάρχουν ενδείξεις ότι ένα ασφαλές κατά τεκμήριο σκεύασμα είναι πιο αποτελεσματικό στην αντιμετώπιση μιας δύσκολης κατάστασης από ένα φάρμακο. Μένει αυτό να αποδειχθεί σε μεγαλύτερες και καλύτερα σχεδιασμένες μελέτες.

ΕΔΕ Βιβλιογραφική Ενημέρωση

Μια τυχαιοποιημένη μελέτη σύγκρισης των θεραπειών σε διαβήτη τύπου 2 με συνυπάρχουσα στεφανιαία νόσο.

A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease.

BARI 2D Study Group Collaborators.

N Engl J Med 2009; 360(24): 2503-15.

Yπεύθυνη επιλογής και προώθησης: Αναστασία Θανοπούλου

Η βέλτιστη θεραπεία για ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και συνυπάρχουσα στεφανιαία νόσο δεν είναι τεκμηριωμένη. Τυχαιοποιήθηκαν 2.368 ασθενείς να υποστούν είτε επέμβαση επαναγγείωσης  με συμπληρωματική εντατικοποιημένη θεραπευτική αντιμετώπιση με φάρμακα ή  εντατικοποιημένη θεραπευτική αντιμετώπιση με φάρμακα μόνο και να υποστούν είτε θεραπεία ευαισθητοποίησης στην ινσουλίνη είτε θεραπεία με χορήγηση ινσουλίνης.

Πρωτογενή καταληκτικά σημεία ήταν ο θάνατος και ένα σύνθετο καταληκτικό σημείο συνιστώμενο από θάνατο, έμφραγμα του μυοκαρδίου ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (δηλαδή μείζον καρδιαγγειακό σύμβαμα). Η επιλογή της αγγειοπλαστικής (percutaneous coronary intervention, PCI) ή της αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (coronary-artery bypass grafting, CABG) έγινε με βάση τις ενδείξεις κάθε μεθόδου.

Αποτελέσματα: Στα 5 χρόνια, η επιβίωση δεν διέφερε σημαντικά μεταξύ της ομάδας επαναγγείωσης (88,3%) και της ομάδας φαρμακευτικής θεραπείας (87,8%, P=0,97) ή μεταξύ της ομάδας που έλαβε ευαισθητοποίηση στην ινσουλίνη (88,2%) σε σύγκριση με την ομάδα που υπεβλήθη σε χορήγηση ινσουλίνης (87,9%, P=0,89). Δεν φάνηκε διαφορά μεταξύ PCI και φαρμακευτικής θεραπείας. Αντίθετα η εμφάνιση μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων ήταν σημαντικά μικρότερη στα άτομα που έκαναν CABG (22,4%)  σε σύγκριση μ’ αυτά που έλαβαν μόνο φαρμακευτική αγωγή (30,5%, P=0,01, P=0,002). Τα ανεπιθύμητα συμβάματα και ιδίως τα σοβαρά ήταν παραπλήσια στις ομάδες, παρότι η σοβαρή υπογλυκαιμία ήταν πιο συχνή στα άτομα που έλαβαν ινσουλίνη (9,2%) έναντι αυτών που έλαβαν θεραπεία ευαισθητοποίησης στην ινσουλίνη (5,9%, P=0,003).

Συμπερασματικά, δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στα ποσοστά θανάτου και μείζονος καρδιαγγειακού συμβάματος μεταξύ ασθενών που υποβάλλονται σε επέμβαση επαναγγείωσης και αυτών που λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή ή μεταξύ των ασθενών που λαμβάνουν ινσουλίνη ή θεραπεία ευαισθητοποίησης στην ινσουλίνη.

ΕΔΕ Βιβλιογραφική Ενημέρωση

Ανάλυση των επιδράσεων της Μεσογειακής διατροφής στην υγεία: Το ελληνικό σκέλος της προοπτικής μελέτης EPIC .

Anatomy of health effects of Mediterranean diet: Greek EPIC prospective cohort study.

Trichopoulou A, Bamia C, Trichopoulos D.

BMJ 2009; 338: b2337. doi: 10.1136/bmj.b2337

Yπεύθυνη επιλογής και προώθησης: Αναστασία Θανοπούλου

Πρόκειται για μελέτη σε ελληνικό πληθυσμό, προερχομένη από ελληνικό κέντρο, η οποία σκοπό είχε να διερευνήσει τη σχετική σημασία των καθέκαστα συνιστωσών της Μεσογειακής διατροφής στη συνολική ευνοϊκή επίδραση του διατροφικού αυτού προτύπου επί της θνησιμότητας. Πρόκειται περί προοπτικής μελέτης, η οποία αποτελεί το ελληνικό σκέλος της μελέτης European Prospective Investigation into Cancer and nutrition (EPIC).

Συμμετείχαν 23.349 άνδρες και γυναίκες, χωρίς διαγεγνωσμένο καρκίνο, στεφανιαία νόσο ή διαβήτη, που ζούσαν επιβεβαιωμένα μέχρι τον Ιούνιο 2008 και για τους οποίους υπήρχαν πλήρη στοιχεία κατά την ένταξη στη μελέτη. Το κύριο καταληκτικό σημείο ήταν η θνησιμότητα από οποιαδήποτε αιτία. Μετά από διάμεσο χρόνο παρακολούθησης 8,5 ετών, συνέβησαν 652 θάνατοι από κάθε αιτία σε 12.694 συμμετέχοντες οι οποίοι είχαν βαθμολογία συμμόρφωσης προς το πρότυπο της Μεσογειακής διατροφής 0-4 και 423 θάνατοι στους 10.655 συμμετέχοντες οι οποίοι είχαν βαθμολογία συμμόρφωσης προς το πρότυπο της Μεσογειακής διατροφής μεγαλύτερη του 5.

Μετά από διόρθωση για πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες, η μεγαλύτερη συμμόρφωση προς το πρότυπο της Μεσογειακής διατροφής σχετιζόταν με στατιστικά σημαντική μείωση της συνολικής θνησιμότητας (για κάθε 2 μονάδες αύξηση στη βαθμολογία σχετικός κίνδυνος θνησιμότητας 0,864, 95% διαστήματα εμπιστοσύνης 0,802 έως 0,932). Η συμμετοχή των καθέκαστα συνιστωσών της Μεσογειακής διατροφής στη συσχέτιση αυτή ήταν: για τη μέτρια κατανάλωση οινοπνεύματος 23,5%, για τη μικρή κατανάλωση κρέατος και των προϊόντων του 16,6%, για τη μεγάλη κατανάλωση λαχανικών 16,2%, φρούτων και ξηρών καρπών 11,2%, για τον υψηλό λόγο μονοακορέστων προς κεκορεσμένα λιπαρά οξέα 10,6% για τη μεγάλη κατανάλωση οσπρίων 9,7%.

Η συμμετοχή της μεγάλης κατανάλωσης δημητριακών και της μικρής κατανάλωσης γαλακτοκομικών προϊόντων ήταν ελαχίστη, ενώ η μεγάλη κατανάλωση ψαριών και θαλασσινών σχετιζόταν με μη σημαντική αύξηση στη θνησιμότητα. Με βάση τα παραπάνω ευρήματα, οι συγγραφείς συμπεραίνουν ότι τα κυρίαρχα συστατικά της Μεσογειακής διατροφής που σχετίζονται με μικρότερη θνησιμότητα είναι η μέτρια κατανάλωση οινοπνεύματος, η μικρή κατανάλωση κρέατος και των προϊόντων του και η μεγάλη κατανάλωση λαχανικών, φρούτων και ξηρών καρπών, ελαιολάδου και οσπρίων. Η ελάχιστη επίδραση των δημητριακών και των γαλακτοκομικών σχετίζεται πιθανώς με την ετερογένεια των διαφόρων τροφίμων ως προς τις επιδράσεις στους στην υγεία και η επίδραση των ψαριών και των θαλασσινών με το γεγονός ότι η κατανάλωσή τους ήταν γενικά μικρή στον συγκεκριμένο πληθυσμό.

 

ΕΔΕ Βιβλιογραφική Ενημέρωση

Η επίδραση της εντατικοποιημένης γλυκαιμικής ρύθμισης επί των καρδιαγγειακών συμβαμάτων και του θανάτου σε ασθενείς με διαβήτη: μια μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών.

Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomised controlled trials.

Kausik K Ray, Sreenivasa Rao Kondapally Seshasai, Shanelle Wijesuriya, Rupa Sivakumaran, Sarah Nethercott, David Preiss, Sebhat Erqou, Naveed Sattar.

Lancet 2009; 373: 1765–72

Yπεύθυνη επιλογής και προώθησης: Αναστασία Θανοπούλου

Υπόθεση: Δεν είναι ξεκάθαρο αν η εντατικοποιημένη ρύθμιση του σακχάρου μειώνει τις καρδιαγγειακές επιπλοκές και τη θνητότητα στα άτομα με διαβήτη τύπου 2. Έγινε  μια μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών, για να διευκρινιστεί αν η εντατικοποιημένη θεραπεία είναι ωφέλιμη.

Μέθοδοι: Συγκεντρώθηκαν 5 προοπτικές, τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες μελέτες με 33040 συμμετέχοντες για να εκτιμηθεί η επίδραση της εντατικοποιημένης γλυκαιμικής ρύθμισης στο θάνατο και τα καρδιαγγειακά συμβάματα σε σύγκριση με τη συμβατική θεραπεία. Συλλέχθηκαν πληροφορίες για μη θανατηφόρο έμφραγμα μυοκαρδίου, στεφανιαία νόσο (θανατηφόρο και μη θανατηφόρο έμφραγμα μυοκαρδίου), αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και για θάνατο ανεξαρτήτου αιτίας, και έγινε μια μετα-ανάλυση, για να εκτιμηθούν συνολικά τα αποτελέσματα για τα καταληκτικά σημεία, χρησιμοποιώντας τους σχετικούς κινδύνους από τα δεδομένα κάθε μελέτης. Εκτιμήθηκε η στατιστική ετερογένεια ανάμεσα στις μελέτες με τις μεθόδους χ² και I².

Αποτελέσματα: Οι 5 μελέτες παρείχαν πληροφορίες για 1497 συμβάματα μη θανατηφόρου εμφράγματος μυοκαρδίου, 2318 συμβάματα στεφανιαίας νόσου, 1127 αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, και 2892 θανάτους κάθε αιτίας κατά τη διάρκεια 163.000 ανθρωποετών παρακολούθησης. Η μέση HbA1c ήταν κατά 0,9% χαμηλότερη στους ασθενείς με την εντατικοποιημένη θεραπεία σε σύγκριση με τους ασθενείς στους οποίους δόθηκε η συμβατική θεραπεία. Η εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση είχε σαν αποτέλεσμα τα μη θανατηφόρα εμφράγματα μυοκαρδίου να μειωθούν κατά 17% (odds ratio 0,83, 95% CI 0,75–0,93), και η στεφανιαία νόσος να μειωθεί κατά 15% (0,85, 0,77–0,93). Η εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση δεν είχε στατιστικά σημαντική επίδραση στα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (0,93, 0,81–1,06) ή στη συνολική θνητότητα (1,02, 0,87–1,19).

Συμπέρασματα: Η εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση μειώνει σημαντικά περισσότερο τα στεφανιαία συμβάματα σε σύγκριση με τη συμβατική θεραπεία, χωρίς να αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου. Ωστόσο, ο βέλτιστος τρόπος, ρυθμός και το μέγεθος μείωσης της HbA1c μπορεί να διαφέρει σε διαφορετικούς πληθυσμούς.

 

ΕΔΕ Βιβλιογραφική Ενημέρωση

Συμμόρφωση με το διατροφικό πρότυπο DASH και επίπτωση καρδιακής ανεπάρκειας.

Consistency With the DASH Diet and Incidence of Heart Failure.

Emily B. Levitan, Alicja Wolk, Murray A. Mittleman.

Arch Intern Med. 2009; 169:851-857.

Yπεύθυνη επιλογής και προώθησης: Αναστασία Θανοπούλου

Υπόθεση: Η δίαιτα DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH), μειώνει αποτελεσματικά την αρτηριακή πίεση. Η σχέση ανάμεσα στη διατροφή σύμφωνα με το πρότυπο DASH και στον κίνδυνο στεφανιαίας νόσου και αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου έχει εξεταστεί σε μελέτες παρατήρησης, που έδειξαν διαφορετικά κατά περίπτωση αποτελέσματα. Υποθέσαμε ότι η διατροφή σύμφωνα με το πρότυπο DASH σχετίζεται με μικρότερη επίπτωση καρδιακής ανεπάρκειας.

Μέθοδοι: Σχεδιάστηκε μια προοπτική μελέτη παρατήρησης στα πλαίσια της Σουηδικής πληθυσμιακής μελέτης μαστογραφίας, με 36019 γυναίκες ηλικίας 48 έως 83 ετών χωρίς καρδιακή ανεπάρκεια, σακχαρώδη διαβήτη ή έμφραγμα μυοκαρδίου κατά την ένταξη. Η δίαιτα αξιολογήθηκε με ερωτηματολόγια συχνότητας κατανάλωσης διαφόρων τροφίμων. Η συμμόρφωση ως προς το πρότυπο DASH εκτιμήθηκε με τέσσερις βαθμολογημένες κλίμακες. Στην πρώτη βαθμολογείτο η κατανάλωση των συστατικών του προτύπου DASH. Στις άλλες τρεις βαθμολογείτο η κατανάλωση τροφίμων με βάση διατροφικές κατευθυντήριες οδηγίες. Χρησιμοποιήθηκαν αναλογικά τυχαιοποιημένα μοντέλα για να υπολογίσουν τα ποσοστά της καρδιακής ανεπάρκειας που οδήγησε σε νοσηλεία ή θάνατο, όπως καθορίστηκαν από τις εγγραφές στα νοσήλεια και τα πιστοποιητικά θανάτου στη Σουηδία από 1 Ιανουαρίου 1998 έως 31 Δεκεμβρίου 2004.

Αποτελέσματα: Στα 7 χρόνια παρακολούθησης, 443 γυναίκες ανέπτυξαν καρδιακή ανεπάρκεια. Γυναίκες που ανήκαν στο ανώτερο τεταρτημόριο της κλίμακας που αντιστοιχούσε στα προϊόντα του διατροφικού προτύπου DASH παρουσίασαν κατά 37% μικρότερο ποσοστό εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας αφού έγινε προσαρμογή για ηλικία, φυσική δραστηριότητα, θερμιδική πρόσληψη, μορφωτικό επίπεδο, οικογενειακό ιστορικό εμφράγματος μυοκαρδίου, κάπνισμα, λήψη θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης μετά την εμμηνόπαυση, μοναχική διαβίωση, αρτηριακή υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, δείκτη μάζας σώματος και εμφάνιση εμφράγματος μυοκαρδίου. Οι λόγοι συχνοτήτων (95% διαστήματα εμπιστοσύνης) στα τεταρτημόρια ήταν 1 (αναφοράς), 0,85 (0,66-1,11), 0,69 (0,54-0,88), και 0,63 (0,48-0,81), p < 0,001. Το ίδιο παρατηρήθηκε και για τη βαθμολόγηση με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες διατροφής.

Συμπέρασμα: Στον μελετηθέντα πληθυσμό, διατροφή σύμφωνα με το πρότυπο DASH σχετίζονται με μικρότερα ποσοστά καρδιακής ανεπάρκειας.

ΕΔΕ Βιβλιογραφική Ενημέρωση

Σύγκριση εντατικοποιημένης γλυκαιμικής ρύθμισης σε σχέση με συμβατική γλυκαιμική ρύθμιση σε ασθενείς νοσηλευομένους σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας.

The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients.

N Engl J Med 2009;360:1283-97.

Yπεύθυνη επιλογής και προώθησης: Αναστασία Θανοπούλου

Στην εισαγωγή οι συγγραφείς αναφέρουν ότι ο ιδανικός στόχος γλυκαιμικής ρύθμισης σε ασθενείς νοσηλευομένους σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) παραμένει ασαφής. Για τις ανάγκες της μελέτης, εντάχθηκαν σ’ αυτήν ενήλικες που υπολογιζόταν ότι θα χρειαστούν νοσηλεία στη ΜΕΘ πέραν των 3 ημερών. Η ένταξή τους έγινε 24 ώρες μετά την εισαγωγή τους στη ΜΕΘ και τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν είτε εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση, με στόχο επίτευξη τιμών γλυκόζης 81 έως 108 mg/dl, ή συμβατική γλυκαιμική ρύθμιση, με στόχο επίτευξη τιμών γλυκόζης < 180 mg/dl. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο ήταν ο θάνατος από οποιαδήποτε αιτία εντός 90 ημερών μετά την τυχαιοποίηση. Τυχαιοποιήθηκαν 6.104 ασθενείς, 3.054 σε εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση και 3050 σε συμβατική. Δεδομένα σχετικά με το πρωτογενές καταληκτικό σημείο στις 90 μέρες ήταν διαθέσιμα για 3.010 και 3.012 ασθενείς, αντίστοιχα. Οι δύο ομάδες είχαν παρεμφερή χαρακτηριστικά κατά την ένταξη. Συνολικά 829 ασθενείς (27.5%) στην ομάδα εντατικοποιημένης γλυκαιμικής ρύθμισης και 751 (24.9%) στην ομάδα της συμβατικής γλυκαιμικής ρύθμισης κατέληξαν (OR για την ομάδα της εντατικοποιημένης γλυκαιμικής ρύθμισης, 1,14; 95% CΙ, 1,02 έως 1,28, P=0,02). Η επίδραση της θεραπείας δεν διέφερε σημαντικά ανάλογα με το αν επρόκειτο για χειρουργικούς ή παθολογικούς ασθενείς (OR για θάνατο για την ομάδα της εντατικοποιημένης γλυκαιμικής ρύθμισης, 1,31 και 1,07, αντίστοιχα, P=0,10). Σοβαρή υπογλυκαιμία (σάκχαρο  INCLUDEPICTURE “http://content.nejm.org/math/le.gif” * MERGEFORMATINET 40 mg/dl) αναφέρθηκε σε 206 από τους 3016 ασθενείς (6.8%) της ομάδας με την εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση και για 15 από τους 3014 (0.5%) ασθενείς της ομάδας με τη συμβατική ρύθμιση (P<0,001). Οι δύο ομάδες δεν διέφεραν σημαντικά ως προς το διάμεσο χρόνο νοσηλείας στη ΜΕΘ (P=0,84) ή το νοσοκομείο (P=0,86),  το διάμεσο χρόνο μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής (P=0,56) ή τη χρήση μεθόδων υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας (P=0,39). Συμπεράσματα: Σ’ αυτή τη μεγάλη, διεθνή, τυχαιοποιημένη μελέτη, δείχθηκε ότι η εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση αυξάνει τη θνητότητα των νοσηλευομένων σε ΜΕΘ. Στόχος ρύθμισης με επίτευξη τιμών γλυκόζης < 180 mg/dl  είχε ως αποτέλεσμα μικρότερη θνησιμότητα από ότι στόχος γλυκαιμικής ρύθμισης 81 έως 108 mg/dl.

Σχόλιο μεταφραστή: Κάθε υπερβολή βλάπτει. Άλλωστε είναι γνωστό ότι η σακχαρουρία, που αποτελεί την πηγή του κακού, όσον αφορά τα επικίνδυνα συμβάματα κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, ξεκινά στους περισσότερους ασθενείς σε επίπεδα γλυκόζης άνω των 180 mg/dl. Δεν πρέπει όμως να διαφεύγει της προσοχής ότι οι μέχρι τώρα συστάσεις της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρείας έθεταν ως στόχο γλυκαιμικής ρύθμισης για τους «χειρουργικούς» νοσηλευόμενους σε ΜΕΘ ασθενείς το όσο πλησιέστερα προς τα 110mg/dl γίνεται και πάντως λιγότερο από 140mg/dl. Ο στόχος αυτός στηριζόταν από βαθμό αξιοπιστίας της μαρτυρίας (Level of evidence) A! Για τους «μη χειρουργικούς» νοσηλευόμενους σε ΜΕΘ ασθενείς ο στόχος ήταν <140mg/dl, με  βαθμό αξιοπιστίας της μαρτυρίας C. Η παρούσα μελέτη είναι επίσης μεγάλη, πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη. Άρα τα αποτελέσματά της δικαιούνται, με βάση το βαθμολογικό σύστημα για τις συστάσεις για την κλινική πρακτική (Grading system for clinical practice recommendations) να αποτελέσουν σύσταση με βαθμό αξιοπιστίας της μαρτυρίας Α! Ο καθένας δικαιούται να εξάγει τα συμπεράσματά του!

1 … 16 17 18 19 20 … 23