ΕΔΕ Βιβλιογραφική Ενημέρωση

Αφαίμαξη για τη μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος που δεν ανταποκρίνεται σε αλλαγή του τρόπου ζωής – Μελέτη παρατήρησης.

L. Valenti, S. Moscatiello, E. Vanni, A.L. Fracanzani, E. Bugianesi, S. Fargion and G. Marchesini.

Venesection for non-alcoholic fatty liver disease unresponsive to lifestyle counselling—a propensity score-adjusted observational study.

Yπεύθυνη επιλογής και προώθησης: Αναστασία Θανοπούλου

Σκοπός της μελέτης ήταν να εκτιμηθεί το βραχυχρόνιο κλινικό όφελος της αφαίμαξης που εφαρμόζεται εν παραλλήλω προς τις υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές του τρόπου ζωής σε σύγκριση με το όφελος που προκύπτει από τις υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές μόνες επί της αντίστασης στη δράση της ινσουλίνης και επί του επιπέδου των ηπατικών ενζύμων σε ασθενείς με μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD). Πρόκειται για μελέτη παρατήρησης διάρκειας 6 έως 8 μηνών που διεξήχθη σε 3 κέντρα αναφοράς στην Ιταλία και αφορούσε 198 ασθενείς με NAFLD. Οι 79 ασθενείς υποβλήθηκαν σε αφαίμαξη εν παραλλήλω προς τις συμβουλές για υγειινοδιαιτητικές αλλαγές του τρόπου ζωής και οι 119 μόνο σε συμβουλευτική. Η αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης μετρήθηκε με το μοντέλο HOMA. Χρησιμοποιήθηκε μοντέλο λογισμικής παλινδρόμησης για να βρεθούν παράγοντες που σχετίζονται με φυσιολογικό ΗΟΜΑ και φυσιολογικά επίπεδα ALT κατά το τέλος της παρατήρησης. Τα αποτελέσματα εξομοιώθηκαν ως προς τις μεταβολές του ΒΜΙ. Μετά τις εξομοιώσεις φάνηκε ότι η αφαίμαξη σχετιζόταν με ύπαρξη φυσιολογικών τιμών HOMA (OR 3,00, 95% CI 1,51–5,97) και ALT (OR 2,56, 95% CI 1,29–5,10). Τα αποτελέσματα επιβεβαιώθηκαν σε μια ανάλυση 57 εξομοιωμένων ζευγών, στα οποία φάνηκε ότι η αφαίμαξη αύξανε την πιθανότητα να διατηρηθούν φυσιολογικά τα επίπεδα HOMA (OR 3,27, 95% CI 1,16–7,84) και ALT (OR 5,60, 95% CI 2,09–15,00). Ίδια δεδομένα προέκυψαν για το υποσύνολο των ατόμων που είχαν φυσιολογικά επίπεδα φερριτίνης κατά την ένταξη (<350 ng/ml). Η μελέτη καταλήγει στο συμπέρασμα ότι η απομάκρυνση του σιδήρου που προκαλείται από την αφαίμαξη ευνοεί την ομαλοποίηση της αντίστασης στη δράση της ινσουλίνης και των επιπέδων των ηπατικών ενζύμων σε ασθενείς με NAFLD χωρίς αιμοχρωμάτωση.

Σημείωση μεταφραστή: Η μη αλκοολική νόσος του ήπατος σχετίζεται άμεσα με την αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης, φαίνεται ότι δεν είναι τόσο αθώα όσο αρχικά θεωρείτο και δυστυχώς δεν υπάρχει προς το παρόν αποτελεσματική γιαυτήν θεραπεία. Για το λόγο αυτό είναι επιτακτική η πρόληψή της με την αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου (παχυσαρκίας, δυσλιποιδαιμίας κλπ)

ΕΔΕ Βιβλιογραφική Ενημέρωση

Η ατορβαστατίνη και τα αντιοξειδωτικά για τη θεραπεία της μη αλκοολοκής λιπώδους νόσου του ήπατος: Η τυχαιοποιημένη μελέτη St Francis Heart Study.

Foster T, Budoff MJ, Saab S, Ahmadi N, Gordon C, Guerci AD.

Am J Gastroenterol. 2010 Sep 14. [Epub ahead of print], doi:10.1038/ajg.2010.299

Yπεύθυνη επιλογής και προώθησης: Αναστασία Θανοπούλου

Ως μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος (Nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD) ορίζεται ένα φάσμα διαταραχών που κυμαίνεται από το καλόηθες λιπώδες ήπαρ μέχρι τη φλεγμονή, τη νέκρωση και την ίνωση των ηπατοκυττάρων. Ο επιπολασμός της έχει βρεθεί να αγγίζει τα όρια του 39%. Εκτιμάται ότι έως και 15% των προσβεβλημένων ατόμων θα παρουσιάσουν προοδευτικά επιδεινούμενη ηπατική νόσο. Δεν υπάρχει προς το παρόν αποδεδειγμένα αποτελεσματική θεραπεία για την NAFLD. Στην παρούσα μελέτη, σκοπός των συγγραφέων ήταν να καθοριστεί το κατά πόσον η θεραπεία με στατίνες μπορεί να αποτελέσει αποτελεσματική θεραπευτική προσέγγιση για τη NAFLD καθώς και να βρεθούν ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες για τη NAFLD.

Τυχαιοποιήθηκαν 1.005 άνδρες και γυναίκες, ηλικίας 50-70 ετών να λάβουν είτε συνδυασμό ατορβαστατίνης 20 mg, βιταμίνης C 1 g και βιταμίνης E 1.000 IU ή αντίστοιχα εικονικά φάρμακα, στα πλαίσια της μελέτης St Francis Heart Study. Οι δείκτες ήπατος-σπληνός (Liver to spleen, LS, ratios) υπολογίστηκαν σε 455 άτομα που είχαν υποβληθεί σε αξονική τομογραφία κατά την ένταξη και κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης στα πλαίσια του καθορισμού του επιπολασμού της NAFLD. Συγκρίθηκαν οι δείκτης LS της αρχής και του τέλους της μελέτης μεταξύ των θεραπευτικών ομάδων και τα αποτελέσματα εκτιμήθηκαν με τη χρήση μονο- και πολυπαραγοντικών μεθόδων. Η μέση διάρκεια παρακολούθησης ήταν 3,6 έτη. Κατά την ένταξη 80 ασθενείς εμφάνιζαν NAFLD. Ανεξάρτητοι παράγοντες για ύπαρξη NAFLD ήταν τα τριγλυκερίδια κατά την ένταξη (OR=1,003, P<0,001) και το ΒΜΙ (OR=0,10, P<0,001). H θεραπεία με ατορβαστατίνη σε συνδυασμό με βιταμίνη E και C μείωνε σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης NAFLD στο τέλος της μελέτης, 70 vs. 34% (OR=0,29, P<0,001).

Συμπερασματικά, η θεραπεία με ατορβαστατίνη σε δόση 20  mg σε συνδυασμό με βιταμίνη E και C για 4 χρόνια είναι αποτελεσματική για τη μείωση της ηπατικής στεάτωσης κατά 71% σε υγιή άτομα με NAFLD.

ΕΔΕ Βιβλιογραφική Ενημέρωση

Η αυστηρή ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης και τα καρδιαγγειακά συμβάματα σε ασθενείς με υπέρταση, διαβήτη και στεφανιαία νόσο

Tight Blood Pressure Control and Cardiovascular Outcomes Among Hypertensive Patients With Diabetes and Coronary Artery Disease

Cooper-DeHoff R, Gong Y, Handberg E, Bavry A, Denardo S, Bakris G, Pepine C. 

JAMA 2010; 304: 61-68.

Yπεύθυνη επιλογής και προώθησης: Αναστασία Θανοπούλου

Οι κατευθυντήριες οδηγίες αντιμετώπισης της υπέρτασης συνιστούν μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) σε επίπεδα μικρότερα των 130 mm Hg σε ασθενείς με διαβήτη (ΣΔ). Παρ’ όλα αυτά δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για τον ολοένα αυξανόμενο πληθυσμό των ασθενών που πάσχουν επίσης από στεφανιαία νόσο (ΣΝ). Σκοπός της μελέτης ήταν να εκτιμηθεί η συσχέτιση μεταξύ της συστολικής ΑΠ που επετεύχθη μετά θεραπεία και των ανεπιθυμήτων καρδιαγγειακών συμβαμάτων σ’ ένα πληθυσμό ασθενών με ΣΔ και ΣΝ. Πρόκειται για μελέτη παρατήρησης των 6.400 από τους 22.567 συμμετέχοντες στη μελέτη International Verapamil SR-Trandolapril Study (INVEST). Οι ασθενείς επελέγησαν να είναι τουλάχιστον 50 ετών, να πάσχουν από ΣΔ και ΣΝ και παρακολουθήθηκαν για 3 έως 6 έτη. Η παρακολούθηση των ασθενών που κατάγονταν από τις ΗΠΑ συνεχίστηκε για 5 έτη ακόμα μέσω του National Death Index for US participants. Οι ασθενείς έλαβαν ως αντιυπερτασική θεραπεία πρώτης γραμμής είτε αποκλειστή των διαύλων ασβεστίου είτε β-αποκλειστή, και στη συνέχεια αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου, διουρητικό ή και τα 2 με σκοπό να επιτευχθεί συστολική ΑΠ σε μικρότερη των 130 mm και διαστολική ΑΠ μικρότερη των 85 mm Hg. Στην περίπτωση που οι ασθενείς επετύγχαναν να διατηρήσουν αυτόν το στόχο ΑΠ θεωρείτο ότι είχαν αυστηρή ρύθμιση της ΑΠ. Αν πετύχαιναν ΑΠ μεταξύ 130 και 140 mm Hg είχαν συνήθη ρύθμιση και αν η ΑΠ του ήταν μεγαλύτερη ή ίση με 140 mm Hg θεωρούνταν αρρύθμιστοι. Εκτιμήθηκαν τα ανεπιθύμητα καρδιαγγειακά συμβάματα συμπεριλαμβανομένων της γενικής θνησιμότητας, των μη θανατηφόρων οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου ή αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Κατά τη διάρκεια 16.893 ανθρωποετών παρακολούθησης, 286 ασθενείς (12.7%) που διατήρησαν αυστηρή ρύθμιση της ΑΠ, 249 (12.6%) που είχαν συνήθη ρύθμιση και 431 (19.8%) που είχαν αρρύθμιστη ΑΠ υπέστησαν σύμβαμα που κατατάσσεται στο πρωτογενές καταληκτικό σημείο. Οι ασθενείς που είχαν συνήθη ρύθμιση είχαν συχνότητα καρδιαγγειακών συμβαμάτων 12.6% έναντι συχνότητας 19.8% σ’ όσουν είχαν αρρύθμιστη ΑΠ (adjusted hazard ratio [HR], 1.46; 95% confidence interval [CI], 1.25-1.71, P<.001). Παρ’ όλα αυτά δεν υπήρχε μεγάλη διαφορά μεταξύ όσων πέτυχαν συνήθη ρύθμιση της ΑΠ και όσων είχαν αυστηρή ρύθμιση. Οι αντίστοιχες συχνότητες συμβαμάτων ήταν 12.6% έναντι 12.7% (adjusted HR, 1.11; 95% CI, 0.93-1.32; P = .24). Η γενική θνησιμότητα ήταν 11.0% στην ομάδα με την αυστηρή ρύθμιση έναντι 10.2% στην ομάδα της συνήθους ρύθμισης (adjusted HR, 1.20; 95% CI, 0.99-1.45; P=.06). Παρ’ όλα αυτά, στην παρατεταμένη παρακολούθηση των ασθενών από τις ΗΠΑ, η γενική θνησιμότητα ήταν 22.8% στην ομάδα με την αυστηρή ρύθμιση έναντι 21.8 στην ομάδα της συνήθους ρύθμισης (adjusted HR, 1.15; 95% CI, 1.01-1.32; P = .04). Οι συγγραφείς συμπεραίνουν ότι η αυστηρή ρύθμιση της συστολικής αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με διαβήτη και στεφανιαία νόσο σεν σχετίζεται με βελτίωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε σχέση με τη συνήθη ρύθμιση.

Σχόλιο μεταφραστή: Οφείλουμε να μελετούμε προσεκτικά τις μελέτες με τα «αιρετικά» ευρήματα και να διατηρούμε την πρακτική μας μέχρις ότου αυτές οι μελέτες επηρεάσουν τις κατευθυντήριες οδηγίες για τη θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών μας.

 

ΕΔΕ Βιβλιογραφική Ενημέρωση

Η επίδραση της εντατικοποιημένης θεραπευτικής αντιμετώπισης της υπεργλυκαιμίας επί των μικροαγγειοπαθητικών συμβαμάτων: Μια ανάλυση της τυχαιοποιημένης μελέτης ACCORD

Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomised trial.

Ismail-Beigi F, Craven T, Mary Ann Banerji MA et al for the ACCORD trial group. 

The Lancet, Early Online Publication, 29 June 2010. doi:10.1016/S0140-6736(10)60576-4

Yπεύθυνη επιλογής και προώθησης: Αναστασία Θανοπούλου

 Η υπεργλυκαιμία συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών επιπλοκών σε άτομα με διαβήτη τύπου 2. Εξετάστηκε το κατά πόσον η μείωση των συγκεντρώσεων της γλυκόζης μειώνει τον κίνδυνο μικροαγγειοπαθητικών επιπλοκών σε άτομα με διαβήτη τύπου 2.

Η μελέτη ACCORD ήταν μία τυχαιοποιημένη μελέτη που διεξήχθη σε 77 κέντρα στη Β. Αμερική. Άτομα με διαβήτη, τιμές HbA1c >7,5% και καρδιαγγειακή νόσο (ή ≥2 παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο) τυχαιοποιήθηκαν είτε σε εντατικοποιημένη (στόχος HbA1c <6,0%) είτε σε συμβατική (7,0—7,9%) θεραπευτική αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας. Στην προκειμένη ανάλυση της μελέτης ACCORD, το πρωτογενές σύνθετο καταληκτικό σημείο απαρτιζόταν από: τεχνητό νεφρό ή νεφρική μεταμόσχευση, υψηλή κρεατινίνη (>291,7 μmol/L), φωτοπηξία στον αμφιβληστροειδή ή βιτρεκτομή και το δευτερογενές σύνθετο καταληκτικό σημείο ήταν ή ύπαρξη περιφερικής νευροπάθειας συν το πρωτογενές σύνθετο καταληκτικό σημείο. Επίσης εκτιμήθηκαν 13 μεγέθη σχετικά με τη νεφρική, οφθαλμική και περιφερική νευρική λειτουργία. Η θεραπεία ήταν γνωστή εξ αρχής τόσο στους ερευνητές όσο και στους συμμετέχοντες. Η ανάλυση αφορούσε το σύνολο των συμμετεχόντων με βάση τη θεραπεία που τους χορηγήθηκε αρχικά, ασχέτως συμμόρφωσης προς αυτήν. Στη μελέτη συμμετείχαν 10.251 ασθενείς, εκ των οποίων οι 5.128 τυχαιοποιήθηκαν σε εντατικοποιημένο γλυκαιμικό έλεγχο και 5.123 σε συμβατικό. Ο εντατικοποιημένος γλυκαιμικός έλεγχος διεκόπη προ του προγραμματισμένου τέλους της μελέτης, εξαιτίας αυξημένης θνησιμότητας σ’ αυτή την ομάδα των ασθενών και οι ασθενείς μετετάγησαν σε συμβατική θεραπευτική αντιμετώπιση. Κατά τη μετάταξη, το πρωτογενές σύνθετο καταληκτικό σημείο κατεγράφη σε 443 από τους 5.107 ασθενείς της ομάδας της εντατικοποιημένης γλυκαιμικής ρύθμισης, έναντι 444 στους 5.108 ασθενείς της ομάδας της συμβατικής γλυκαιμικής ρύθμισης (HR 1·00, 95% CI 0,88—1,14; p=1,00), και το δευτερογενές σύνθετο καταληκτικό σημείο κατεγράφη σε .591 από τα 5.107 άτομα της ομάδας εντατικοποιημένης γλυκαιμικής ρύθμισης έναντι 1.659 από τα 5.108 άτομα της ομάδας της συμβατικής γλυκαιμικής ρύθμισης (0,96, 0,89—1,02; p=0,19). Τα αποτελέσματα ήταν παρεμφερή κατά το τέλος της μελέτης (πρωτογενές σύνθετο καταληκτικό σημείο σε 556 από τους 5.119 ασθενείς της ομάδας της εντατικοποιημένης γλυκαιμικής ρύθμισης, έναντι 586 από τους 5.115 ασθενείς της ομάδας της συμβατικής γλυκαιμικής ρύθμισης [HR 0,95, 95% CI 0,85—1,07, p=0,42]; ), και το δευτερογενές σύνθετο καταληκτικό σημείο σε 1956 από τους 5.119 ασθενείς της ομάδας της εντατικοποιημένης γλυκαιμικής ρύθμισης έναντι 2046 από τους 5.115 ασθενείς της ομάδας της συμβατικής γλυκαιμικής ρύθμισης, αντίστοιχα [0,95, 0,89—1,01, p=0,12]). Η εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση δεν μείωσε το κίνδυνο εμφάνισης σημείων-μεγεθών ενδεικτικών προχωρημένης μικροαγγειοπάθειας, αλλά καθυστέρησε την έναρξη της λευκωματινουρίας και κάποιων σημείων αμφιβληστροειδοπάθειας και νευροπάθειας. Η εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση φάνηκε να υπερτερεί της συμβατικής σε επτά μεγέθη από αυτά που ανήκαν στο δευτερογενές καταληκτικό σημείο (p<0,05).

Συμπεράσματα: Η ευνοϊκές επιδράσεις της εντατικοποιημένης γλυκαιμικής ρύθμισης επί της μικροαγγειοπάθειας πρέπει να σταθμίζονται  έναντι της αύξησης της γενικής και της καρδιαγγειακής θνησιμότητας, της αύξησης τοιυ σωματικού βάρους και του αυξημένου κινδύνου για σοβαρή υπογλυκαιμία.
 

ΕΔΕ Βιβλιογραφική Ενημέρωση

Η περιφέρεια του λαιμού ως νέο μέτρο του καρδιομεταβολικού κινδύνου: Η μελέτη Framingham Heart.

Neck Circumference as a Novel Measure of Cardiometabolic Risk: The Framingham Heart Study.

Sarah Rosner Preis, Joseph M. Massaro, Udo Hoffmann, Ralph B. D’Agostino Sr., Daniel Levy, Sander J. Robins, James B. Meigs, Ramachandran S. Vasan, Christopher J. O’Donnell, and Caroline S. Fox.

Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism , doi:10.1210/jc.2009-1779

Yπεύθυνη επιλογής και προώθησης: Αναστασία Θανοπούλου

Εισαγωγή: Η περιφέρεια του λαιμού, ένα μέτρο εκτίμησης του υποδορίου λίπους του ανώτερου τμήματος του σώματος, μπορεί να αποτελεί μια μοναδική αποθήκη λίπους που παρέχει τον πρόσθετο καρδιαγγειακό κίνδυνο επάνω από και πέρα από το λίπος του κεντρικού μέρους του σώματος. Μέθοδοι και αποτελέσματα: Συμπεριλήφθηκαν 3307 ασθενείς (48% γυναίκες  ) στους οποίους είχε μετρηθεί η περιφέρεια του λαιμού και υποβλήθηκαν σε υπολογιστική τομογραφία προς εκτίμηση του σπλαχνικού λιπώδους ιστού (visceral adipose tissue, VAT). Οι ασθενείς είχαν μέση ηλικία 51 έτη, μέσο BMI = 27.8 kg/m2 και μέση περιφέρεια λαιμού 40,5 εκατ. στους άνδρες και 34,2 εκατ. στις γυναίκες. Χρησιμοποιήθηκαν πρότυπα-μοντέλα γραμμικής συσχέτισης εξομοιωμένα ως προς φύλο για να αξιολογήσουν τη συσχέτιση μεταξύ της αύξησης στην περιφέρεια του λαιμού και των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου (συστολική και διαστολική πίεση αίματος, χοληστερόλη και κλάσματα, τριγλυκερίδια, γλυκόζη νηστείας, ινσουλίνη και προινσουλίνη και αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης, ΗΟΜΑ). Η περιφέρεια του λαιμού συσχετιζόταν με τον VAT [r = 0,63 (άνδρες) r = 0,74 (γυναίκες), P < 0,001] και BMI [r = 0,79 (άνδρες) r = 0,80 (γυναίκες) P < 0,001]. Μετά περαιτέρω εξομοίωση για VAT, η περιφέρεια του λαιμού συσχετιζόταν θετικά με τη συστολική πίεση αίματος, τη διαστολική πίεση αίματος στους άνδρες μόνο, τα τριγλυκερίδια, τη γλυκόζη πλάσματος νηστείας στις γυναίκες μόνο, την ινσουλίνη, την προινσουλίνη και το ΗΟΜΑ και συσχετιζόταν αρνητικά με την HDL (P για όλα <0.01). Παρόμοια αποτελέσματα παρατηρήθηκαν στα μοντέλα που εξομοιώθηκαν για VAT και για BMI. Σε μία πολυπαραγοντική ανάλυση, η επίπτωση της καρδιαγγειακής νόσου δεν συσχετιζόταν στατιστικά σημαντικά με την περιφέρεια του λαιμού. Συμπεράσματα: Η περιφέρεια του λαιμού συσχετιζόταν με τους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου ακόμα και μετά από εξομοίωση για VAT και BMI. Αυτά τα συμπεράσματα υποδεικνύουν ότι το υποδόριο λίπος του ανώτερου τμήματος του σώματος, μπορεί να αποτελεί μια μοναδική αποθήκη λίπους μπορεί να είναι μια μοναδική, παθογόνος αποθήκη λίπους.
ΕΔΕ Βιβλιογραφική Ενημέρωση

Επιδημιολογική συσχέτιση μεταξύ A1C και γενικής θνησιμότητας κατά τη διάρκεια μιας διάμεσης παρακολούθησης 3,4 ετών της γλυκαιμικής θεραπείας στην μελέτη ACCORD.

Epidemiologic Relationships Between A1C and All-Cause Mortality During a Median 3.4-Year Follow-up of Glycemic Treatment in the ACCORD Trial.

M. Riddle, W. Ambrosius, D. Brillon, J. Buse, R. Byington, R. Cohen, D. Goff, S. Malozowski, K. Margolis, J. Probstfield, A. Schnall, E. Seaquist, for the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) investigators.

Diabetes Care 2010; 33:983–990.

Yπεύθυνη επιλογής και προώθησης: Αναστασία Θανοπούλου

Η τυχαιοποιημένη σύγκριση εντατικοποιημένης γλυκαιμικής ρύθμισης με την κλασική στρατηγική θεραπευτικής αντιμετώπισης της γλυκαιμίας στη μελέτη ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) διεκόπη νωρίς λόγω της απροσδόκητης αυξημένης θνησιμότητας στο σκέλος της εντατικοποιημένης ρύθμισης. Εκτιμήθηκε το κατά πόσον η A1C κατά τη διάρκεια της μελέτης είχε ανεξάρτητη συσχέτιση με τη θνησιμότητα, στα πλαίσια της εκ των υστέρων διερεύνησης των πιθανών μηχανισμών που ευθύνονται για την αυξημένη θνησιμότητα. Στη μελέτη συμμετείχαν 10.251 ασθενείς με τύπο 2 διαβήτη, μέσης ηλικίας 62 ετών, διάμεσης διάρκεια του διαβήτη 10 ετών και διάμεσης A1C 8.1%, οι οποίοι τυχαιοποιήθηκαν είτε σε εντατικοποιημένη ρύθμιση με στόχο A1C < 6.0% είτε σε συμβατική ρύθμιση με στόχο A1C 7.0–7.9%. Αναλύθηκαν με μοντέλα πολυπαραγοντικής ανάλυσης τα στοιχεία που λαμβάνονταν κατά τη διάρκεια των ετών της παρακολούθησης. Διάφορα χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων και τα κέντρα της μελέτης κατά την ένταξη είχαν σημαντική συσχέτιση με τον κίνδυνο θνησιμότητας. Μια υψηλότερη μέση A1C κατά τη διάρκεια της μελέτης ήταν ισχυρότερος προγνωστικός παράγων θνησιμότητας απ΄ ότι η A1C του τελευταίου διαστήματος της παρακολούθησης ή απ΄ ότι η μείωση της A1C τον πρώτο χρόνο της μελέτης. Το εύρημα αυτό παρατηρήθηκε τόσο προ όσο και μετά εξομοίωση για διάφορα χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων και για τα κέντρα της μελέτης. Η υψηλότερο μέση A1C συσχετιζόταν με μεγαλύτερο κίνδυνο θανάτου. Ο κίνδυνος θανάτου με την εντατικοποιημένη ρύθμιση αυξήθηκε περίπου γραμμικά από A1C 6–9% και φάνηκε να είναι μεγαλύτερος με την εντατικοποιημένη ρύθμιση απ’ ό,τι με την συμβατική μόνο όταν η μέση A1C ήταν >7%.

Συμπεράσματα: Αυτές οι αναλύσεις δείχνουν ότι μάλλον παράγοντες σχετιζόμενοι με εμμένοντα σταθερά υψηλά επίπεδα A1C παρά η χαμηλή A1C αυτή καθ’ εαυτή είναι οι πιθανοί συνεισφέροντες στην αυξανόμενη θνησιμότητα που παρατηρήθηκε με την εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση στη μελέτη ACCORD.

Σχόλιο μεταφραστή: Τα ευρήματα αυτά συνάδουν με τα προηγούμενα που αθώωναν τα επεισόδια υπογλυκαιμίας για την αυξημένη θνησιμότητα που παρατηρήθηκε με την εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση στη μελέτη ACCORD.

ΕΔΕ Βιβλιογραφική Ενημέρωση

Η επίδραση της συνδυασμένης υπολιπιδαιμικής θεραπείας στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2.

The ACCORD Study Group. Effects of Combination Lipid Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus.

N Engl J Med 2010; 10.1056/nejmoa1001282

Yπεύθυνη επιλογής και προώθησης: Αναστασία Θανοπούλου

Σκοπό της μελέτης ήταν να διερευνηθεί το κατά πόσον θεραπεία συνδυασμού φιμπράτης με στατίνη θα μπορούσε να προσφέρει μεγαλύτερη προστασία από καρδιαγγειακά συμβάματα σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία με στατίνη σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και μεγάλο κίνδυνο για εμφάνιση καρδιαγγειακού συμβάματος. Τυχαιοποιήθηκαν 5518 ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 που θεραπεύονταν ήδη με σιμβαστατίνη να λάβουν είτε φαινοφιμπράτη ή εικονικό φάρμακο. Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο ήταν η εμφάνιση εμφράγματος του μυοκαρδίου, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια. Η μέση διάρκεια παρακολούθησης ήταν 4,7 έτη. Το ετήσιο ποσοστό του πρωτεύοντος καταληκτικού σημείου ήταν 2,2% στην ομάδα της φαινοφιμπράτης και 2,4% στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου (hazard ratio 0,92, 95% confidence interval [CI], 0,79 έως 1,08, P = 0,.32). Δεν υπήρξε επίσης καμία σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων μελέτης όσον αφορά οποιαδήποτε δευτερεύον καταληκτικό σημείο. Το ετήσιο ποσοστό θανάτων ήταν 1,5% στην ομάδα της φαινοφιμπράτης και 1,6% στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου (hazard ratio, 0,91, 95% CI, 0,75 έως 1,10, P = 0,33).  Οι προκαθορισμένες αναλύσεις υποομάδων έδειξαν ετερογένεια στην επίδραση της θεραπείας ανάλογα με τα φύλο, αναδεικνύοντας όφελος για τους άνδρες και πιθανώς ζημιά για τις γυναίκες (P = 0,01 για την αλληλεπίδραση), και ένα πιθανό όφελος για τους ασθενείς τόσο με υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων όσο και με χαμηλά επίπεδα HDL κατά την ένταξη (P = 0,057 για την αλληλεπίδραση).

Συμπεράσματα: Ο συνδυασμός φαινοφιμπράτης και σιμβαστατίνη δεν μείωσε το ποσοστό των θανατηφόρων καρδιαγγειακών συμβαμάτων, εμφράγματος του μυοκαρδίου ή αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου σε σύγκριση με σιμβαστατίνη μόνο. Αυτά τα αποτελέσματα δεν στηρίζουν τη χρήση θεραπείας συνδυασμού φαινοφιμπράτης και σιμβαστατίνης για να μειώσει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο στην πλειοψηφία των μεγάλου κινδύνου ασθενών με διαβήτη τύπου 2.

ΕΔΕ Βιβλιογραφική Ενημέρωση

Η επίδραση του εντατικοποιημένου ελέγχου της αρτηριακής πίεσης στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2.

The ACCORD Study Group. Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus.

N Engl J Med 2010; 10.1056/nejmoa1001286

Yπεύθυνη επιλογής και προώθησης: Αναστασία Θανοπούλου

Στην εισαγωγή οι συγγραφείς αναφέρουν ότι δεν υπάρχει κανένα στοιχείο από τυχαιοποιημένες μελέτες για να υποστηρίξει μια στρατηγική μείωσης της συστολικής αρτηριακής πίεσης κάτω από 135 έως 140 mm Hg σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. Για το σκοπό αυτό διερεύνησαν το κατά πόσον θεραπεία με στόχο φυσιολογική συστολική πίεση (δηλ. <120mm Hg) μειώνει τα μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα σε συμμετέχοντες με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και μεγάλο κίνδυνο για εμφάνιση καρδιαγγειακού συμβάματος. Συνολικά 4733 συμμετέχοντες με διαβήτη τύπου 2 τυχαιοποιήθηκαν σε εντατικοποιημένη θεραπεία, με στόχο συστολική αρτηριακή πίεση κάτω από 120 mm Hg, ή συμβατική θεραπεία, με στόχο συστολική αρτηριακή πίεση κάτω από 140 mm Hg. Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο ήταν η εμφάνιση εμφράγματος του μυοκαρδίου, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια. Η μέση διάρκεια παρακολούθησης ήταν 4,7 έτη. Μετά από 1 έτος, η μέση συστολική αρτηριακή πίεση ήταν 119,3 mm Hg στην ομάδα της εντατικοποιημένης θεραπευτικής αντιμετώπισης και 133,5 mm Hg στην ομάδα της συμβατικής θεραπείας. Το ετήσιο ποσοστό του πρωτεύοντος καταληκτικού σημείου ήταν 1,87% στην ομάδα της εντατικοποιημένης θεραπευτικής αντιμετώπισης και 2,09% στην ομάδα της συμβατικής θεραπείας (hazard ratio, 0,88, 95% confidence interval [CI], 0,73 έως 1,06, P = 0,20). Το ετήσιο ποσοστό θανάτων οποιασδήποτε αιτίας ήταν 1,28% και 1,19% στις δύο ομάδες αντίστοιχα (hazard ratio 1,07, 95% CI 0,85 έως 1,35, P = 0,55). Τα ετήσια ποσοστά αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, που ήταν το δευτερεύον καταληκτικό σημείο, ήταν 0,32% και 0,53% στις δύο ομάδες αντίστοιχα (hazard ratio, 0,59, 95% CI, 0,39 έως 0,89, P = 0,01). Σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες σχετιζόμενες με τη θεραπεία συνέβησαν σε 77 από τους 2362 συμμετέχοντες στην ομάδα της εντατικοποιημένης θεραπευτικής αντιμετώπισης (3,3%) και σε 30 από τους 2371 συμμετέχοντες στην ομάδα της συμβατικής θεραπείας (1,3%) (P<0,001).


Συμπεράσματα: Στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και μεγάλο κίνδυνο για εμφάνιση καρδιαγγειακού συμβάματος, στόχευση συστολικής πίεσης σε επίπεδα κάτω από 120 mm Hg σε σύγκριση με επίπεδα κάτω από 140 mm Hg, δεν μείωσε το ποσοστό εμφάνισης εμφράγματος του μυοκαρδίου, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια.

ΕΔΕ Βιβλιογραφική Ενημέρωση

Η επιβίωση σε σχέση με την HbA1c σε άτομα με διαβήτη τύπου 2: μια αναδρομική μελέτη κοόρτης.

 Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study.

Currie C, Peters J, Tynan A, Evans M, Heine R, Bracco O et al.

Lancet 2010; Δημοσιευμένο στο διαδίκτυο στις 27 Ιανουάριου, DOI:10.1016/S0140-6736(09)61969-3

Yπεύθυνη επιλογής και προώθησης: Αναστασία Θανοπούλου

Τα αποτελέσματα των μελετών παρέμβασης σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 έχουν προκαλέσει ανησυχίες σχετικά με την ασφάλεια της προσπάθειας επίτευξης φυσιολογικών επιπέδων γλυκόζης. Εκτιμήθηκε η επιβίωση σε σχέση με την HbA1c σε άτομα με διαβήτη τύπου 2. Μελετήθηκαν 2 πληθυσμοί ασθενών ηλικίας άνω των 50 ετών, με διαβήτη τύπου 2, που προέρχονταν από την UK General Practice Research Database από τον Νοέμβριο του 1986 έως τον Νοέμβριο του 2008. Προσδιορίσαμε 27.965 ασθενείς των οποίων η θεραπεία εντατικοποιήθηκε από μονοθεραπεία με δισκία σε θεραπεία με συνδυασμό δισκίων και 20.005 ασθενείς των οποίων η εντατικοποίηση της θεραπείας έγινε με θεραπευτικά σχήματα που περιλάμβαναν ινσουλίνη. Εξαιρέθηκαν τα άτομα με δευτεροπαθή διαβήτη. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο ήταν η γενική θνησιμότητα. Ως σημαντικοί συγχυτικοί παράγοντες θεωρήθηκαν η ηλικία το φύλο, το κάπνισμα, η χοληστερόλη, ο καρδιαγγειακός κίνδυνος και η γενική νοσηρότητα. Τα μοντέλα επιβίωσης κατά Cox τροποποιήθηκαν για τους προαναφερθέντες συγχυτικούς παράγοντες.

Αποτελέσματα: Συγκρίθηκε η γενική θνησιμότητα στο σύνολο των πληθυσμών μεταξύ ομάδων ατόμων που αντιπροσώπευαν τα δεκατημόρια της HbA1c. Ο σχετικός κίνδυνος υπολογίστηκε μετά εξομοίωση για συγχυτικούς παράγοντες. Η ομάδα με το μικρότερο κίνδυνο ήταν αυτή που είχε διάμεση τιμή HbA1c 7,5% (IQR 7,5–7,6%). Σε σύγκριση με την ομάδα αυτή, η ομάδα του κατώτερου δεκατημορίου HbA1c (διάμεση τιμή 6,4%) είχε σχετικό κίνδυνο για γενική θνησιμότητα 1,52 (95% CI 1,32–1,76) και η ομάδα του ανώτερου δεκατημορίου HbA1c (διάμεση τιμή 10,5%) είχε σχετικό κίνδυνο για γενική θνησιμότητα 1,79 (95% CI 1,56–2,06). Τα αποτελέσματα έδειξαν συσχέτιση μεταξύ HbA1c και γενικής θνησιμότητας με μορφή U. Ο σχετικός κίνδυνος για γενική θνησιμότητα σε ασθενείς που λάμβαναν ινσουλίνη (2834 θάνατοι) σε σύγκριση με ασθενείς που λάμβαναν δισκία (2035 θάνατοι) ήταν 1,49 (95% CI 1,39–1,59).

Συμπεράσματα: Τα υψηλά και τα χαμηλά επίπεδα HbA1c σχετίζονται με αυξημένη γενική θνησιμότητα και καρδιαγγειακά συμβάματα. Αν τα αποτελέσματα επιβεβαιωθούν, οι κατευθυντήριες οδηγίες για τη ρύθμιση του διαβήτη μπορεί να χρειαστεί να τροποποιηθούν και να περιλαμβάνουν και ελάχιστο επιθυμητό όριο HbA1c.

ΕΔΕ Βιβλιογραφική Ενημέρωση

Η σχέση κόστους-οφέλους του αυτοελέγχου της γλυκόζης αίματος σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 που αντιμετωπίζονται θεραπευτικά χωρίς ινσουλίνη.

Cost-effectiveness of self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes mellitus managed without insulin.

Cameron C, Coyle D, Ur E, Klarenbach S.

CMAJ 2010; 182: 28-34

Yπεύθυνη επιλογής και προώθησης: Αναστασία Θανοπούλου

Τα οφέλη του αυτοελέγχου της γλυκόζης αίματος δεν είναι σαφή για ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 που αντιμετωπίζονται θεραπευτικά χωρίς ινσουλίνη, παρ’ ότι ο αυτοέλεγχος κοστίζει αρκετά.

Σκοπός της μελέτης ήταν να καθορίσει τη σχέση κόστους-οφέλους του αυτοελέγχου της γλυκόζης αίματος για τους ασθενείς αυτούς. Χρησιμοποιήθηκε το μοντέλο της μελέτης United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) για να προβλεφθούν οι σχετιζόμενες με το διαβήτη επιπλοκές και τα αντίστοιχα έτη ζωής και κόστη. Τα κλινικά δεδομένα προήλθαν από μελέτες που συνέκριναν τον αυτοέλεγχο σε σχέση με την αντιμετώπιση χωρίς αυτοέλεγχο. Οι δαπάνες και οι μειώσεις χρησιμότητας παρήχθησαν από τις δημοσιευμένες πηγές. Η ακρίβεια των αποτελεσμάτων εξετάστηκε με αναλύσεις ευαισθησίας.

Αποτελέσματα: Με βάση μια μέτριας κλινικής σημασίας μείωση της A1C κατά 0.25% (95% confidence interval 0.15–0.36) που προέκυψε από τις μελέτες, το μοντέλο της μελέτης UKPDS προέβλεπε ότι αυτοέλεγχος που γινόταν 7 φορές την εβδομάδα ή περισσότερο μείωνε την επίπτωση των σχετιζόμενων με το διαβήτη επιπλοκών αν και είχε υψηλό κόστος Τα αποτελέσματα παρέμειναν κατά ένα μεγάλο μέρος αμετάβλητα στην ανάλυση ευαισθησίας, παρ’ ότι το κόστος μειωνόταν σε αποδεκτά όρια όταν μειωνόταν η συχνότητα των μετρήσεων ή το κόστος των ταινιών. Ερμηνεία των ευρημάτων: Για τους περισσότερους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 που αντιμετωπίζονται χωρίς ινσουλίνη, η χρήση ταινιών για συχνό αυτοέλεγχο (≥ 7 φορές την εβδομάδα) είναι απίθανο να αντιπροσωπεύει αποδοτική χρήση των πεπερασμένων πόρων για υγειονομική περίθαλψη, αν και περιοδικός αυτοέλεγχος (π.χ., 1 ή 2 φορές την εβδομάδα) μπορεί να είναι οικονομικώς αποδοτικός.

1 … 15 16 17 18 19 … 23