Category: Βιβλιογραφική Ενημέρωση

Επιμέλεια

• Κ. Μαρκάκης, Παθολόγος με εξειδίκευση στο σακχαρώδη διαβήτη, Επιμελητής Α’, B’ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο “ΑTTIKON”.
• Γ. Ρες, Ειδικευόμενος Παθολόγος, B’ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο “ΑTTIKON”.

M.N. Kosiborod, M.C. Petrie, B.A. Borlaug, J. Butler, M.J. Davies, G.K. Hovingh, D.W. Kitzman, D.V. Moller, M.B. Treppendahl, S. Verma, T.J. Jensen, K. Liisberg, M.L. Lindegaard, W. Abhayaratna, F.Z. Ahmed, T. Ben‑Gal, V. Chopra, J.A. Ezekowitz, M. Fu, H. Ito, M. Lelonek, V. Melenovsky, B. Merkely, J. Nunez, E. Perna, M. Schou, M. Senni, K. Sharma, P. van der Meer, D. Von Lewinski, D. Wolf, and S.J. Shah, for the STEP-HFpEF DM Trial Committees and Investigators.

N Engl J Med 2024;390:1394-407

Εισαγωγή:

Η παχυσαρκία και ο διαβήτης τύπου 2 επικρατούν σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης και χαρακτηρίζονται από υψηλή επιβάρυνση των συμπτωμάτων. Δεν έχουν εγκριθεί θεραπείες που να στοχεύουν ειδικά την καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης που σχετίζεται με την παχυσαρκία σε άτομα με διαβήτη τύπου 2.

Μέθοδοι:

Ασθενείς που είχαν καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης, δείκτη μάζας σώματος (kg/m²) 30 ή περισσότερο και διαβήτη τύπου 2 τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν σεμαγλουτίδη μία φορά την εβδομάδα (2,4 mg) ή εικονικό φάρμακο για 52 εβδομάδες. Τα κύρια καταληκτικά σημεία ήταν η μεταβολή από την τιμή αναφοράς στην συνοπτική κλινική βαθμολογία του Ερωτηματολογίου Καρδιομυοπάθειας του Kansas City (KCCQ-CSS, οι βαθμολογίες κυμαίνονται από 0 έως 100,  με υψηλότερες βαθμολογίες να υποδεικνύουν λιγότερα συμπτώματα και σωματικούς περιορισμούς) και την μεταβολή στο σωματικό βάρος. Επιβεβαιωτικά δευτερογενή καταληκτικά σημεία περιλάμβαναν α) την μεταβολή στη διανυόμενη απόσταση βάδισης 6 λεπτών,  β) ένα ιεραρχικό καταληκτικό σημείο που περιελάμβανε τον θάνατο, συμβάντα καρδιακής ανεπάρκειας και αλλαγή στο KCCQ-CSS και στην διανυόμενη απόσταση βάδισης 6 λεπτών, και γ) την τιμή της CRP.

Αποτελέσματα:

Συνολικά τυχαιοποιήθηκαν 616 συμμετέχοντες. Η μέση μεταβολή στο KCCQ-CSS ήταν 13,7 μονάδες για τη σεμαγλουτίδη και 6,4 μονάδες για το εικονικό φάρμακο (εκτιμώμενη διαφορά, 7,3 βαθμοί, 95% διάστημα εμπιστοσύνης [CI], 4,1 έως 10,4; P<0,001), και η μέση ποσοστιαία αλλαγή στο σωματικό βάρος ήταν -9,8% με τη σεμαγλουτίδη και −3,4% με εικονικό φάρμακο (εκτιμώμενη διαφορά, −6,4 ποσοστιαίες μονάδες, 95% CI, −7,6 έως −5,2; Ρ<0,001). Τα αποτελέσματα για τα επιβεβαιωτικά δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία ευνόησαν τη σεμαγλουτίδη έναντι του εικονικού φαρμάκου (εκτιμώμενη διαφορά μεταξύ των ομάδων στην αλλαγή της διανυόμενης απόστασης βάδισης 6 λεπτών, 14,3 m [95% CI, 3,7 έως 24,9; Ρ = 0,008]; αναλογία υπεροχής στο ιεραρχικό καταληκτικό σημείο, 1,58 [95% CI, 1,29 έως 1,94; Ρ<0,001]; και εκτιμώμενη μεταβολή στην τιμή της CRP, 0,67 [95% CI, 0,55 έως 0,80; Ρ<0,001]). Σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες αναφέρθηκαν σε 55 συμμετέχοντες (17,7%) στην ομάδα της σεμαγλουτίδης και 88 (28,8%) στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου.

Συμπεράσματα:

Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης σχετιζόμενη με την παχυσαρκία και διαβήτη τύπου 2, η σεμαγλουτίδη οδήγησε σε βελτίωση συμπτωμάτων σχετιζόμενα με καρδιακή ανεπάρκεια και μεγαλύτερη απώλεια βάρους από το εικονικό φάρμακο σε 1 έτος.

Επιμέλεια

• Κ. Μαρκάκης, Παθολόγος με εξειδίκευση στο σακχαρώδη διαβήτη, Επιμελητής Α’, B’ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο “ΑTTIKON”.
• Γ. Ρες, Ειδικευόμενος Παθολόγος, B’ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο “ΑTTIKON”.

S.D. Solomon, J.J.V. McMurray, M. Vaduganathan, B. Claggett, P.S. Jhund, A.S. Desai, A.D. Henderson, C.S.P. Lam, B. Pitt, M. Senni, S.J. Shah, A.A. Voors, F. Zannad, I.Z. Abidin, M.A. Alcocer‑Gamba, J.J. Atherton, J. Bauersachs, M. Chang‑Sheng, C.-E. Chiang, O. Chioncel, V. Chopra, J. Comin‑Colet, G. Filippatos, C. Fonseca, G. Gajos, S. Goland, E. Goncalvesova, S. Kang, T. Katova, M.N. Kosiborod, G. Latkovskis, A.P.-W. Lee, G.C.M. Linssen, G. Llamas‑Esperon, V. Mareev, F.A. Martinez, V. Melenovsky, B. Merkely, S. Nodari, M.C. Petrie, C.I. Saldarriaga, J.F.K. Saraiva, N. Sato, M. Schou, K. Sharma, R. Troughton, J.A. Udell, H. Ukkonen, O. Vardeny, S. Verma, D. von Lewinski, L. Voronkov, M.B. Yilmaz, S. Zieroth, J. Lay‑Flurrie, I. van Gameren, F. Amarante, P. Kolkhof, and P. Viswanathan, for the FINEARTS-HF Committees and Investigators.

N Engl J Med 2024;391:1475-85.

Εισαγωγή:

Οι στεροειδικοί ανταγωνιστές των υποδοχέων των αλατοκτοκορτικοειδών μειώνουν τη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια και μειωμένο κλάσμα εξώθησης, αλλά η αποτελεσματικότητά τους σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια και ήπια μειωμένο ή διατηρημένο κλάσμα εξώθησης δεν έχει καθιερωθεί. Στόχος της μελέτης είναι να εξετάσει την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια του μη στεροειδικού ανταγωνιστή του υποδοχέα αλατοκτοκορτικοειδών, φινερενόνη σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και ελαφρά μειωμένο ή διατηρημένο κλάσμα εξώθησης.

Μέθοδοι:

Σε αυτή τη διεθνή, διπλά-τυφλή μελέτη, ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας 40% ή μεγαλύτερο, τυχαιοποιήθηκαν σε αναλογία 1:1, να λάβουν φινερενόνη (σε μέγιστη δόση 20 mg ή 40 mg μία φορά την ημέρα) ή εικονικό φάρμακο, επιπρόσθετα στη χρόνια φαρμακευτική αγωγή τους. Το πρωτογενές σύνθετο καταληκτικό σημείο περιελάμβανε τα συμβάματα οξείας καρδιακής ανεπάρκειας (με ένα συμβάν να ορίζεται ως πρώτη ή απρογραμμάτιστη νοσηλεία ή επείγουσα επίσκεψη για καρδιακή ανεπάρκεια) και το θάνατο από καρδιαγγειακά αίτια. Τα επιμέρους στοιχεία του πρωτογενούς σύνθετου καταληκτικού σημείου αξιολογήθηκαν επίσης ξεχωριστά καθώς και η ασφάλεια του φαρμάκου.

Αποτελέσματα:

Κατά τη διάρκεια παρακολούθησης 32 μηνών, εμφανίστηκαν 1083 πρωτογενή συμβάντα οξείας καρδιακής ανεπάρκειας σε 624 από 3003 ασθενείς στην ομάδα της φινερενόνης και 1283 συμβάντα σε 719 από τους 2998 ασθενείς στην ομάδα εικονικού φαρμάκου (αναλογία επίπτωσης, 0,84, 95% διάστημα εμπιστοσύνης [CI], 0,74 έως 0,95; P = 0,007). Ο συνολικός αριθμός συμβαμάτων επιδείνωσης της καρδιακής ανεπάρκειας ήταν 842 στην ομάδα της φινερενόνης και 1024 στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου (αναλογία επίπτωσης, 0,82; 95% CI, 0,71 έως 0,94; P = 0,006). Το ποσοστό των ασθενών που πέθαναν από καρδιαγγειακά αίτια ήταν 8,1% και 8,7%, αντίστοιχα (αναλογία κινδύνου, 0,93; 95% CI, 0,78 έως 1,11). Η φινερενόνη συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο υπερκαλιαιμίας και μειωμένο κίνδυνο υποκαλιαιμίας.

Συμπεράσματα:

Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και ήπια μειωμένο ή διατηρημένο κλάσμα εξώθησης, η φινερενόνη οδήγησε σε σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό επιδείνωσης καρδιακής ανεπάρκειας και θανάτου από καρδιαγγειακά αίτια συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο.

Επιμέλεια

• Κ. Μαρκάκης, Παθολόγος με εξειδίκευση στο σακχαρώδη διαβήτη, Επιμελητής Α’, B’ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο “ΑTTIKON”.
• Γ. Ρες, Ειδικευόμενος Παθολόγος, B’ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο “ΑTTIKON”.

Tara T.M. Lee, Corinne Collett, Simon Bergford, Sara Hartnell, Eleanor M. Scott, Robert S. Lindsay, Katharine F. Hunt, David R. McCance, Katharine Barnard Kelly, David Rankin, Julia Lawton, Rebecca M. Reynolds, Emma Flanagan, Matthew Hammond, Lee Shepstone, Malgorzata E. Wilinska, Judy Sibayan, Craig Kollman, Roy Beck, Roman Hovorka, and Helen R. Murphy, for the AiDAPT Collaborative Group.

N Engl J Med 2023;389:1566-78.

Εισαγωγή:

Η θεραπεία με υβριδικές αντλίες ινσουλίνης κλειστού κυκλώματος έχει δείξει υποσχόμενη για τη διαχείριση του διαβήτη τύπου 1 κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ωστόσο, η αποτελεσματικότητά της είναι ασαφής.

Μέθοδοι:

Σε αυτήν την πολυκεντρική, ελεγχόμενη μελέτη, έγκυες με διαβήτη τύπου 1 και γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη τουλάχιστον 6,5% τυχαιοποιήθηκαν σε εννέα κέντρα του Ηνωμένου Βασιλείου να λάβουν συνήθη θεραπεία ινσουλίνης ή θεραπεία με υβριδική αντλία κλειστού κυκλώματος, και με τις δύο ομάδες να χρησιμοποιούν συνεχή καταγραφή γλυκόζης. Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο ήταν το ποσοστό χρόνου εντός του ειδικού για την εγκυμοσύνη εύρους στόχου γλυκόζης (63 έως 140 mg/dL [3,5 έως 7,8 mmol/L]) από την 16η εβδομάδα κύησης έως τον τοκετό. Οι αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν σύμφωνα με την αρχή της πρόθεσης για θεραπεία. Δευτερεύουσες εκβάσεις που συμπεριλήφθηκαν ήταν το ποσοστό του χρόνου παραμονής σε υπεργλυκαιμική κατάσταση (επίπεδο γλυκόζης >140 mg/dL), ο χρόνος εντός στόχου κατά τη διάρκεια της νύχτας, το επίπεδο γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης και συμβάντα ασφαλείας.

Αποτελέσματα:

Συνολικά τυχαιοποιήθηκαν 124 συμμετέχουσες με μέση (±SD) ηλικία 31,1±5,3 έτη και μέση τιμή γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης 7,7±1,2%. Ο μέσος χρόνος εντός στόχου ήταν 68,2±10,5% στην ομάδα κλειστού κυκλώματος και 55,6±12,5% στην τυπική φροντίδα (μέση προσαρμοσμένη διαφορά, 10,5 ποσοστιαίες μονάδες, διάστημα εμπιστοσύνης 95% [CI], 7,0 έως 14,0; Ρ<0,001). Τα αποτελέσματα για τα δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία ήταν συνεπή με αυτά του πρωτεύοντος. Οι συμμετέχουσες στην ομάδα κλειστού κυκλώματος παρέμειναν λιγότερο χρόνο σε υπεργλυκαιμική κατάσταση συγκριτικά με εκείνες στην ομάδα τυπικής φροντίδας (διαφορά,−10,2 ποσοστιαίες μονάδες, 95% CI, −13,8 έως −6,6), είχαν μεγαλύτερο χρόνο εντός εύρος στόχου κατά τη διάρκεια της νύχτας (διαφορά, 12,3 ποσοστιαίες μονάδες, 95% CI, 8,3 έως 16,2) και είχαν χαμηλότερα επίπεδα γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (διαφορά, -0,31 ποσοστιαίες μονάδες, 95% CI,−0,50 έως −0,12). Ο χρόνος σε υπογλυκαιμία ήταν λίγος. Δεν παρουσιάστηκαν μη αναμενόμενα συμβάντα ασφαλείας σχετιζόμενα με την αντλία.

Συμπεράσματα:

Η υβριδική θεραπεία κλειστού βρόχου βελτίωσε σημαντικά την γλυκαιμική ρύθμιση σε εγκύους με διαβήτη τύπου 1.

Επιμέλεια: Ιωάννης Αυγερινός 

Η αυξημένη συστολική αρτηριακή πίεση αποτελεί τον πιο συχνό τροποποιήσιμο παράγοντα κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, αυξάνοντας σημαντικά τον κίνδυνο σοβαρών καρδιαγγειακών επεισοδίων. Παρά τις υπάρχουσες κατευθυντήριες οδηγίες, τα ιδανικά επίπεδα στόχου για τη συστολική αρτηριακή πίεση δεν έχουν καθοριστεί με σαφήνεια. Σκοπός της μελέτης BROAD ήταν η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας και ασφάλειας της εντατικής ρύθμισης της συστολικής αρτηριακής πίεσης σε σύγκριση με τη συνήθη θεραπεία σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2.

Η μελέτη ήταν μια πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, κλινική δοκιμή, η οποία πραγματοποιήθηκε σε 145 κλινικά κέντρα σε όλη την επικράτεια της Κίνας. Περιέλαβε 12.821 ασθενείς ηλικίας 50 ετών και άνω, με διαβήτη τύπου 2 και αυξημένη συστολική αρτηριακή πίεση, οι οποίοι είχαν υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Οι συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν σε δύο ομάδες: η πρώτη έλαβε εντατική θεραπεία με στόχο συστολική αρτηριακή πίεση κάτω από 120 mm Hg, ενώ η δεύτερη έλαβε συνήθη θεραπεία με στόχο συστολική πίεση κάτω από 140 mm Hg. Η διάρκεια παρακολούθησης ήταν έως και 5 έτη. Πρωτεύον σημείο της μελέτης ορίστηκε η εμφάνιση του σύνθετου καταληκτικού σημείου  που περιλάμβανε μη θανατηφόρο εγκεφαλικό επεισόδιο, μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου, νοσηλεία ή θεραπεία για καρδιακή ανεπάρκεια, ή θάνατο από καρδιαγγειακά αίτια.

Από τους 12.821 συμμετέχοντες, οι 6.414 τυχαιοποιήθηκαν στην ομάδα της εντατικής θεραπείας και οι 6.407 στην ομάδα της συνήθους θεραπείας. Η μέση ηλικία των συμμετεχόντων ήταν 63,8 έτη, και το 45,3% ήταν γυναίκες. Μετά από 1 έτος, η μέση συστολική αρτηριακή πίεση στην ομάδα της εντατικής θεραπείας ήταν 121,6 mm Hg, σε σύγκριση με 133,2 mm Hg στην ομάδα της συνήθους θεραπείας. Μετά από μέση διάρκεια παρακολούθησης 4,2 ετών, το κύριο σύνθετο τελικό σημείο εμφανίστηκε σε 393 ασθενείς στην ομάδα της εντατικής θεραπείας (1,65 συμβάντα ανά 100 ανθρωπο-έτη) έναντι 492 ασθενών στην ομάδα της συνήθους θεραπείας (2,09 συμβάντα ανά 100 ανθρωπο-έτη), με την εντατική θεραπεία να συσχετίζεται με στατιστικά σημαντική μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου (Hazard Ratio 0,79 [95% CI 0,69–0,90, p<0,001]).

H συχνότητα εμφάνισης σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν παρόμοια μεταξύ των δύο ομάδων, ωστόσο η εντατική θεραπεία συσχετίστηκε με μεγαλύτερο ποσοστό επεισοδίων συμπτωματικής υπότασης και υπερκαλιαιμίας.

Συμπερασματικά, η εντατική ρύθμιση της συστολικής αρτηριακής πίεσης με στόχο κάτω από 120 mm Hg σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 ήταν πιο αποτελεσματική στη μείωση του κινδύνου εμφάνισης καρδιαγγειακών επεισοδίων σε σύγκριση με τη συνήθη θεραπεία με στόχο συστολικής αρτηριακής πίεσης κάτω από 140 mm Hg.

¹Yufang B, Mian L, Yan L, et al. Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. Published November 16, 2024. doi: 10.1056/NEJMoa2412006

Επιμέλεια: Ιωάννης Αυγερινός 

Η στεατοηπατίτιδα που σχετίζεται με μεταβολική δυσλειτουργία του ήπατος (Metabolic dysfunction-associated steatohepatitis, MASH) αποτελεί μια προοδευτική νόσο του ήπατος που σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών από το ήπαρ, όπως ίνωση, καθώς και  εκδήλωση καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Η αύξηση του επιπολασμού της MASH συνδέεται με την παχυσαρκία και τον διαβήτη τύπου 2, γεγονός που καθιστά αναγκαίες νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις που να στοχεύουν στις παραπάνω παθολογικές καταστάσεις. Η μελέτη SYNERGY-NASH, αξιολόγησε την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της τιρζεπατίδης σε ασθενείς με MASH και μέτρια ή σοβαρή ηπατική ίνωση.

Η μελέτη ήταν μια φάσης 2, πολυκεντρική, διπλά τυφλή, τυχαιοποιημένη δοκιμή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο, η οποία περιλάμβανε 190 συμμετέχοντες με ιστολογικά επιβεβαιωμένη MASH και μέτρια έως σοβαρή ίνωση (στάδια F2-F3). Οι συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν σε εβδομαδιαία υποδόρια χορήγηση τιρζεπατίδης (5 mg, 10 mg ή 15 mg) ή εικονικό φάρμακο για 52 εβδομάδες. Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο ήταν η υποστροφή της MASH χωρίς επιδείνωση της ίνωσης στις 52 εβδομάδες. Βασικό δευτερεύον καταληκτικό σημείο ορίστηκε η βελτίωση τουλάχιστον κατά ένα στάδιο ίνωσης χωρίς επιδείνωση της MASH.

Μεταξύ των 157 συμμετεχόντων που είχαν αξιολογήσιμα αποτελέσματα βιοψίας στις 52 εβδομάδες, το ποσοστό που πληρούσε τα κριτήρια για υποστροφή της MASH χωρίς επιδείνωση της ίνωσης ήταν 10% στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου, 44% στην ομάδα τιρζεπατίδης 5 mg (διαφορά έναντι του εικονικού φαρμάκου: 34 ποσοστιαίες μονάδες), 56% στην ομάδα τιρζεπατίδης 10 mg (διαφορά: 46 ποσοστιαίες μονάδες) και 62% στην ομάδα τιρζεπατίδης 15 mg (διαφορά: 53 ποσοστιαίες μονάδες) (P<0,001 για όλες τις συγκρίσεις). Επιπλέον, το ποσοστό των συμμετεχόντων με βελτίωση τουλάχιστον κατά ένα στάδιο ίνωσης χωρίς επιδείνωση της MASH ήταν 30% στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου, 55% στην ομάδα τιρζεπατίδης 5 mg, 51% στην ομάδα τιρζεπατίδης 10 mg και 51% στην ομάδα τιρζεπατίδης 15 mg.

Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες στις ομάδες ασθενών που έλαβαν τιρζεπατίδη αφορούσαν εκδηλώσεις από το γαστρεντερικό σύστημα, οι οποίες ήταν κατά κύριο λόγο ήπιας έως μέτριας βαρύτητας. Σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάματα αναφέρθηκαν στο 6% τόσο των συμμετεχόντων που έλαβαν τιρζεπατίδη όσο και αυτών στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Διακοπή της θεραπείας λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών παρατηρήθηκε σε ποσοστό  4% και στις δύο ομάδες της μελέτης .

Συμπερασματικά, η μελέτη SYNERGY-NASH κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η εβδομαδιαία χορήγηση τιρζεπατίδης είναι πιο αποτελεσματική από το εικονικό φάρμακο στην υποστροφή της MASH χωρίς επιδείνωση της ίνωσης σε άτομα με MASH και μέτρια ή σοβαρή ίνωση του ήπατος. Ωστόσο, απαιτούνται μεγαλύτερης διάρκειας και κλίμακας μελέτες για την περαιτέρω αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας της τιρζεπατίδης για τη θεραπεία της MASH.

¹Loomba R, Hartman ML, Lawitz EJ, et al. Tirzepatide for Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis with Liver Fibrosis. N Engl J Med. 2024;391(4):299-310. doi:10.1056/NEJMoa2401943

Επιμέλεια: Ιωάννης Αυγερινός 

Ο προδιαβήτης αποτελεί παγκόσμιο πρόβλημα υγείας, επηρεάζοντας το 6-9% των ενηλίκων. Δεδομένης της στενής συσχέτισης της παχυσαρκίας με τον κίνδυνο ανάπτυξης σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 (ΣΔτ2), απαιτούνται αποτελεσματικές παρεμβάσεις που αφενός να στοχεύουν στις δύο παραπάνω κλινικές καταστάσεις και αφετέρου να  μειώνουν τον κίνδυνο εξέλιξης του προδιαβήτη σε ΣΔτ2. Η μελέτη STEP 10 είχε ως στόχο την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας και ασφάλειας της υποδόριας εβδομαδιαίας σεμαγλουτίδης 2,4 mg σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο στη ρύθμιση του σωματικού βάρους και τον γλυκαιμικό έλεγχο σε ενήλικες με παχυσαρκία και προδιαβήτη.

Η μελέτη διεξήχθη σε 30 κέντρα στον Καναδά, τη Δανία, τη Φινλανδία, την Ισπανία και το Ηνωμένο Βασίλειο, και περιέλαβε 207 συμμετέχοντες ηλικίας 18 ετών και άνω, με δείκτη μάζας σώματος (BMI) ≥30 kg/m² και προδιαβήτη, όπως ορίστηκε από επίπεδα HbA1c μεταξύ 6,0-6,4% ή επίπεδα γλυκόζης πλάσματος νηστείας (FPG) μεταξύ 5,5-6,9 mmol/L. Οι συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν σε αναλογία 2:1 σε θεραπεία με σεμαγλουτίδη 2,4 mg ή εικονικό φάρμακο μία φορά την εβδομάδα για 52 εβδομάδες, ακολουθώντας μια περίοδο 28 εβδομάδων χωρίς θεραπεία.

Πρωτεύοντα τελικά σημεία ορίστηκαν η ποσοστιαία μεταβολή στο σωματικό βάρος και το ποσοστό των συμμετεχόντων στους οποίους επιτεύχθηκε νορμογλυκαιμία (HbA1c < 6,0% και FPG < 5,5 mmol/L), μετά από 52 εβδομάδες θεραπείας. Τα δευτερεύοντα τελικά σημεία περιελάμβαναν μεταβολές σε μεταβολικές παραμέτρους, όπως στη HbA1c, στην περιφέρεια μέσης και στη συστολική αρτηριακή πίεση.

Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η θεραπεία με σεμαγλουτίδη 2,4 mg οδήγησε σε στατιστικά σημαντική μείωση του σωματικού βάρους σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο. Μετά από διάρκεια παρέμβασης 52 εβδομάδων, οι συμμετέχοντες που έλαβαν σεμαγλουτίδη παρουσίασαν μέση μείωση βάρους 13,9%, σε σύγκριση με  μείωση κατά 2,7% στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου, με εκτιμώμενη διαφορά θεραπείας -11,2% (95% CI: -13,0 έως -9,4; p < 0,0001). Η θεραπεία με σεμαγλουτίδη συσχετίστηκε επίσης με στατιστικά μεγαλύτερο ποσοστό συμμετεχόντων στους οποίους επιτεύχθηκε νορμογλυκαιμία (81%) σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο (14%), με λόγο πιθανοτήτων (Odds Ratio, OR) 19,8 (95% CI: 8,7 έως 45,2; p < 0,0001).

Στην περίοδο 28 εβδομάδων χωρίς θεραπεία, παρατηρήθηκε μερική επανάκτηση του σωματικού βάρους και στις δύο ομάδες, με το το συνολικό βάρος ωστόσο να παραμένει  χαμηλότερο από τα αρχικά επίπεδα στην ομάδα της σεμαγλουτίδης. Παρόμοια τάση παρατηρήθηκε και στον γλυκαιμικό έλεγχο, με ορισμένους συμμετέχοντες να επανεμφανίζουν προδιαβήτη μετά τη διακοπή της θεραπείας.

Το προφίλ ασφάλειας της σεμαγλουτίδης 2,4 mg ήταν παρόμοιο με αυτό  των υπολοίπων αγωνιστών των GLP-1 υποδοχέων, με τις πιο κοινές παρενέργειες να αφορούν γαστρεντερικές διαταραχές (ναυτία, έμετος και διάρροια). Σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες αναφέρθηκαν στο 9% των συμμετεχόντων τόσο στην ομάδα της σεμαγλουτίδης όσο και στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου, ενώ διακοπή της θεραπείας λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών παρατηρήθηκε σε μεγαλύτερο ποσοστό στην ομάδα της σεμαγλουτίδης (6%) σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο (1%).

Συμπερασματικά, η μελέτη STEP 10 κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η σεμαγλουτίδη 2,4 mg αποτελεί μια αποτελεσματική και καλά ανεκτή φαρμακευτική επιλογή για τη μείωση του βάρους και την επίτευξη νορμογλυκαιμίας σε ασθενείς με παχυσαρκία και προδιαβήτη.

¹McGowan BM, Bruun JM, Capehorn M, et al. Efficacy and safety of once-weekly semaglutide 2·4 mg versus placebo in people with obesity and prediabetes (STEP 10): a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre phase 3 trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024;12(9):631-642. doi:10.1016/S2213-8587(24)00182-7

Επιμέλεια: Α. Τεντολούρης

Putri RR, Casswall T, Danielsson P, Marcus C, Hagman E. Steatotic Liver Disease in Pediatric Obesity and Increased Risk for Youth-Onset Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2024 Oct 7:dc241236. doi: 10.2337/dc24-1236. Epub ahead of print. PMID: 39373987.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ – ΣΚΟΠΟΣ

Ο αυξανόμενος επιπολασμός της παιδικής παχυσαρκίας έχει οδηγήσει σε υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης μεταβολικών διαταραχών, συμπεριλαμβανομένου του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔΤ2) και της μεταβολικά συσχετιζόμενης στεατωτικής ηπατικής νόσου (MASLD) [1, 2]. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να αξιολογήσει 1) τη συσχέτιση μεταξύ της MASLD στην παιδιατρική παχυσαρκία και το νεανικό ΣΔΤ2, 2) την κοινή επίδρασης της MASLD και της υπεργλυκαιμίας στον κίνδυνο εμφάνισης ΣΔΤ2 και 3) την επίδραση της θεραπείας της παχυσαρκίας στον κίνδυνο εμφάνισης ΣΔΤ2.

ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ

Πραγματοποιήθηκε μια μελέτη κοορτής χρησιμοποιώντας το Σουηδικό Μητρώο Θεραπείας για την Παιδική Παχυσαρκία (Barnobesitas Registret i Sverige, BORIS) (1999–2020). Συμπεριλήφθηκαν 10.346 παιδιά, ηλικίας 9 έως 18 ετών με δείκτη μάζας σώματος >25k/m² χωρίς ΣΔΤ2 και 59.336 άτομα ελέγχου. Η παρουσία MASLD ορίστηκε με τις τρανσαμινάσες αίματος και τον κωδικό διάγνωσης (ICD-10), ξεχωριστά. Η παρουσία ΣΔΤ2 διαπιστώθηκε από τα εθνικά μητρώα. Οι συμμετέχοντες παρακολουθούνταν μέχρι να εμφανιστεί ΣΔΤ2 ή μέχρι την ηλικία των 30 ετών.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Στην κοορτή των ατόμων με δείκτη μάζας σώματος >25k/m², η διάμεση ηλικία στη διάγνωση του ΣΔΤ2 ήταν 16,9 έτη και η μέση ηλικία παρακολούθησης ήταν 8,1 έτη. Η συσσωρευτική επίπτωση του ΣΔΤ2 στην ηλικία των 30 ετών ήταν 22,7% (παχυσαρκία και MASLD), 9,9% (μόνο η παχυσαρκία) και 0,7% (άτομα ελέγχου). Η MASLD συσχετίστηκε με κίνδυνο για εμφάνιση ΣΔΤ2 [Hazard Ratio (HR) (95% CI): 2,71 (2,14-3,43)], ανεξάρτητα από την ηλικία, το φύλο, τον βαθμό παχυσαρκίας, την υπεργλυκαιμία και την παρουσία γονιού με ΣΔΤ2. Η κοινή επίδραση της MASLD και της υπεργλυκαιμίας αύξησε τον κίνδυνο εμφάνισης ΣΔΤ2 [(HR (95% CI): 9,04 (6,38-12,79)]. Η βέλτιστη ανταπόκριση στη θεραπεία της παχυσαρκίας μείωσε τον κίνδυνο εμφάνισης ΣΔΤ2 (HR 0,23 [0,09-0,57]).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Η MASLD στην παιδιατρική παχυσαρκία σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΣΔΤ2  σε παιδιά. Η MASLD αλληλεπιδρά συνεργιστικά με την υπεργλυκαιμία και αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο. Η βέλτιστη αντιμετώπιση της παχυσαρκίας μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης ΣΔΤ2.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Zhang, X., et al., Increasing prevalence of NAFLD/NASH among children, adolescents and young adults from 1990 to 2017: a population-based observational study. BMJ Open, 2021. 11(5): p. e042843.
2. Lee, H.S., Nonalcoholic fatty liver disease in children and adolescents. Clin Exp Pediatr, 2024. 67(2): p. 90-91.

Authors: Carol Wysham, M.D., Harpreet S. Bajaj, M.D., M.P.H., Stefano Del Prato, M.D, Denise Reis Franco, M.D., Arihiro Kiyosue, M.D., Ph.D., Dominik Dahl, M.D., Chunmei Zhou, M.S., Molly C. Carr, M.D., Michael Case, M.S., and Livia Firmino Gonçalves, M.D., for the QWINT-2 Investigators

Published September 10, 2024 DOI: 10.1056/NEJMoa2403953

Επιμέλεια:
Σωκράτης Κατωπόδης, Ειδικός Παθολόγος, Επιστημονικός Συνεργάτης, B΄ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο “ΑTTIKON”

Η ινσουλίνη efsitora alfa (efsitora) είναι μια νέα βασική ινσουλίνη, σχεδιασμένη για εβδομαδιαία χορήγηση. Τα δεδομένα,  για την ασφάλεια και  την αποτελεσματικότητά της,  έχουν περιοριστεί σε μικρές μελέτες φάσης 1 ή 2.

ΜΕΘΟΔΟΙ

Η παρούσα μελέτη αποτελεί μία 52 εβδομάδων, φάσης 3, παράλληλου σχεδιασμού, ανοικτής επισήμανσης, μελέτη θεραπείας με προκαθορισμένο στόχο, στην οποία συμμετείχαν ενήλικες με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, που δεν είχαν λάβει, προηγουμένως ινσουλίνη. Οι συμμετέχοντες τυχαιοποιήθηκαν σε αναλογία 1:1 για να λάβουν efsitora ή degludec. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο ήταν η μεταβολή στα επίπεδα της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης από την έναρξη της αγωγής ως την εβδομάδα 52, με υπόθεση την μη κατωτερότητα της efsitora έναντι της degludec, με όριο μη κατωτερότητας τις 0,4 ποσοστιαίες μονάδες. Δευτερογενή καταληκτικά σημεία αποτέλεσαν η μεταβολή στα επίπεδα της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης στις υποομάδες των συμμετεχόντων που είτε χρησιμοποιούσαν αγωνιστές του γλυκαγονόμορφου πεπτιδίου 1 (GLP-1) είτε όχι, το ποσοστό του χρόνου στον οποίο τα επίπεδα γλυκόζης ήταν εντός εύρους στόχου 70-180 mg/dl από την εβδομάδα 48 ως την εβδομάδα 52, καθώς και η ύπαρξη υπογλυκαιμικών επεισοδίων.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Μεταξύ των 928 συμμετεχόντων, οι 466 τυχαιοποιήθηκαν στην ομάδα της efsitora και οι 462 στην ομάδα της degludec. Η μέση τιμή γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης μειώθηκε από την αρχική τιμή 8,21% σε 6,97% την εβδομάδα 52 με την efsitora (μέση μεταβολή με τη μέθοδο των ελαχίστων τετραγώνων -1,26 ποσοστιαίες μονάδες) και από 8,24% σε 7,05% με την degludec (μέση μεταβολή με τη μέθοδο των ελαχίστων τετραγώνων -1,17 ποσοστιαίες μονάδες) (υπολογιζόμενη θεραπευτική διαφορά, −0.09 ποσοστιαίες μονάδες; 95% διάστημα αξιοπιστίας [CI], −0.22 ως 0.04), ευρήματα που έδειξαν μη κατωτερότητα.  Η efsitora ήταν μη κατώτερη της degludec αναφορικά με τη μεταβολή της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης στους συμμετέχοντες, είτε ελάμβαναν αγωνιστές υποδοχέα GLP-1  είτε όχι. Το ποσοστό του χρόνου στον οποίο τα επίπεδα γλυκόζης ήταν εντός εύρους στόχου ήταν 64,3% με την efsitora και 61,2% με την degludec (υπολογιζόμενη θεραπευτική διαφορά, 3,1 ποσοστιαίες μονάδες; 95% CI, 0,1 ως 6,1). Το ποσοστό της συνδυασμένης κλινικά σημαντικής ή βαριάς  υπογλυκαιμίας ήταν 0,58 επεισόδια ανά ανθρωπο-έτος έκθεσης με την efsitora και 0,45 επεισόδια ανά ανθρωπο-έτος έκθεσης με την degludec (υπολογιζόμενη αναλογία, 1,3; 95% CI, 0,94 1,78). Καμία βαριά υπογλυκαιμία δεν καταγράφηκε με την efsitora, ενώ έξι επεισόδια καταγράφηκαν με την degludec. Η επίπτωση των ανεπιθύμητων συμβαμάτων ήταν ίδια και στις δύο ομάδες.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Στους ενήλικες με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 που δεν είχαν προηγουμένως λάβει ινσουλίνη, η εβδομαδιαία efsitora αποδείχθηκε μη κατώτερη σε σύγκριση με την καθημερινή degludec, αναφορικά με τη μείωση των επιπέδων της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης.

(Funded by Eli Lilly; QWINT-2 ClinicalTrials.gov number, NCT05362058.)

Επιμέλεια: Μάνθου Ελένη

Stefano Ciardullo, Gabriella Morabito, Federico Rea, Laura Savaré

The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2024, 109, 2513–2519
https://doi.org/10.1210/clinem/dgae182

Σκοπός

Οι ασθενείς με ΣΔ διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο θανάτου από συμβάντα που σχετίζονται με το ήπαρ, αλλά τα δεδομένα για το εάν αυτός ο αυξημένος κίνδυνος έχει διαφοροποιηθεί τα τελευταία χρόνια είναι ελάχιστα. Ο στόχος της παρούσας μελέτης είναι να περιγράψει τις χρονικές τάσεις στη θνησιμότητα που σχετίζεται με ηπατική παθολογία σε άτομα με και χωρίς ΣΔ.

Μέθοδοι

Τα στοιχεία ανακτήθηκαν από τις βάσεις δεδομένων της υγειονομικής περίθαλψης της Λομβαρδίας, μιας περιοχής της Ιταλίας που αντιπροσωπεύει περίπου το 16% του πληθυσμού της (σχεδόν 10 εκατομμύρια άτομα). Υπολογίστηκαν τα ετήσια ποσοστά θνησιμότητας σχετιζόμενα με συγκεκριμένη αιτία και η αναλογική θνησιμότητα μεταξύ ατόμων με και χωρίς ΣΔ από το 2010 έως το 2019. Οι θάνατοι που σχετίζονται με ηπατική νόσο κατηγοριοποιήθηκαν ως ιογενείς, ως σχετιζόμενοι με το αλκοόλ και ως μη ιογενείς και μη σχετιζόμενοι με το αλκοόλ (NVNA).

Αποτελέσματα

Οι παθήσεις του ήπατος ευθύνονται για το 2% και το 1% των θανάτων σε άτομα με και χωρίς ΣΔ αντίστοιχα (2019). Μεταξύ των ασθενών με ΣΔ, το συνολικό ποσοστό θνησιμότητας οφειλόμενο σε παθήσεις του ήπατος μειώθηκε από 1,13 σε 0,64 θανάτους ανά 1000 άτομα-έτη από το 2010 έως το 2019. Το μεγαλύτερο ποσοστό των θανάτων που σχετίζονται με ηπατική νόσο αποδίδεται σε ασθένειες NVNA και αυξήθηκε από 63% το 2010 σε 68% το 2019, με αντίστοιχη σχετική μείωση των ιογενών αιτιών (από 27% σε 23%). Η τυπική αναλογία θνησιμότητας για ασθενείς με ΣΔ ήταν 3,35 (95% CI 2,96-3,76) για το NVNA, 1,66 (95% CI 1,33-2,01) για την ιογενή ηπατίτιδα και 1,61 (95% CI 1,13-2,17) για την αλκοολική νόσο και παρέμεινε σχετικά σταθερή με την πάροδο του χρόνου. Ο κίνδυνος θνησιμότητας σχετιζόμενης με το ήπαρ σε ασθενείς με ΣΔ ήταν υψηλότερος από ό,τι για την καρδιαγγειακή θνησιμότητα και τον καρκίνο.

Συμπεράσματα

Ενώ τα ποσοστά θνησιμότητας που σχετίζονται με ηπατική νόσο μειώνονται σημαντικά μεταξύ των ασθενών με ΣΔ, οι αιτίες NVNA αποτελούν την πλειοψηφία των περιπτώσεων. Η αυξημένη θνησιμότητα από αίτια που σχετίζονται με το ήπαρ σε ασθενείς με ΣΔ σε σύγκριση με τους μη πάσχοντες από ΣΔ παρέμεινε σταθερή κατά την υπό μελέτη περίοδο.

Επιμέλεια: Μάνθου Ελένη

Louise Fritsche, Dorina Löffler, Konstantinos Kantartzis, Gesine Flehmig, Michael Roden, Andreas Fritsche, Andreas L. Birkenfeld, Andreas Peter
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2024, 109, 2571–2578
https://doi.org/10.1210/clinem/dgae172

Σκοπός

Ο θηλασμός σχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά νοσήματα (CVD) στη μητέρα. Δεδομένου ότι οι υποκείμενοι μηχανισμοί εξακολουθούν να είναι ελάχιστα κατανοητοί, αντικείμενο της μελέτης ήταν η επίδραση του θηλασμού στο σύστημα παραγόντων πήξης του πλάσματος σε γυναίκες με και χωρίς ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη κύησης (GDM).

Μέθοδοι

Μελετήθηκαν συνολικά 76 συμμετέχοντες στη Γερμανική Μελέτη Διαβήτη Κύησης (PREG; NCT04270578) με δοκιμασία ανοχής γλυκόζης από το στόμα 5 χρονικών στιγμών (0, 30, 60, 90, 120) που πραγματοποιήθηκε 14 μήνες (διατεταρτημόριο εύρος [IQR], 12-26 μήνες) μετά τον τοκετό. Προσδιορίστηκαν: χρόνος πήξης, προθρομβωτικοί παράγοντες πήξης (FII/FVII/FVIII/FIX), αντιθρομβωτικές πρωτεΐνες (αντιθρομβίνη, πρωτεΐνη C/S) και δείκτες ενδοθηλιακής λειτουργίας (παράγοντας von Willebrand και αναστολέας ενεργοποιητή πλασμινογόνου 1). Η κλίμακα κινδύνου Framingham (Framingham Risk Score) χρησιμοποιήθηκε για την εκτίμηση του 10ετούς καρδιαγγειακού κινδύνου. Η επίδραση της διάρκειας του θηλασμού στην πήξη αναλύθηκε με πολυμεταβλητά γραμμικά μοντέλα.

Αποτελέσματα

Η μέση διάρκεια του θηλασμού ήταν 11 μήνες (IQR, 7-14 μήνες). Συνολικά, η μεγαλύτερη διάρκεια του θηλασμού συσχετίστηκε με χαμηλότερο καρδιαγγειακό κίνδυνο (P=0,05) και συσχετίστηκε αρνητικά με τον παράγοντα πήξης FIX (P=0,018). Διαπιστώθηκε μια αλληλεπίδραση μεταξύ GDM και διάρκειας θηλασμού με τη δραστηριότητα του FIX (PI Interaction=0,017). Μόνο σε γυναίκες με ιστορικό GDM η διάρκεια του θηλασμού συσχετίστηκε αρνητικά με τη δραστηριότητα του FIX (P=0,016). Αυτή η συσχέτιση ήταν σταθερή και σε στατιστικά μοντέλα προσαρμοσμένα για την ηλικία, τον δείκτη μάζας σώματος, την ευαισθησία στην ινσουλίνη και την C-αντιδρώσα πρωτεΐνη. Δε διαπιστώθηκε συσχέτιση της διάρκειας του θηλασμού με αντιπηκτικές πρωτεΐνες και ενδοθηλιακούς δείκτες.

Συμπεράσματα

Η μεγαλύτερη διάρκεια του θηλασμού σχετίζεται με χαμηλότερο καρδιαγγειακό κίνδυνο και βελτιωμένο προφίλ παραγόντων πήξης. Οι γυναίκες με ιστορικό GDM φαίνεται να ωφελούνται ιδιαίτερα από τον παρατεταμένο θηλασμό.