Blog

Στην εισαγωγή οι συγγραφείς αναφέρουν ότι η πρώιμη έναρξη εντατικοποιημένης ινσουλινοθεραπείας σε ασθενείς με νεοδιαγνωσθέντα σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 μπορεί να βελτιώσει τη λειτουργικότητα των β-κυττάρων και να έχει ως αποτέλεσμα την παρατεταμένη γλυκαιμική ύφεση.

Κατέστρωσαν λοιπόν, μία πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη, για να συγκρίνουν τα αποτελέσματα της παροδικής εντατικοποιημένης ινσουλινοθεραπείας (συνεχής υποδόρια έγχυση ινσουλίνης, continuous subcutaneous insulin infusion [CSII] ή πολλαπλές ημερήσιες ενέσεις ινσουλίνης, multiple daily insulin injections [MDI]) έναντι της χορήγησης από του στόματος αντιδιαβητικών δισκίων, επί της λειτουργικότητας των β-κυττάρων και επί του ρυθμού ύφεσης του διαβήτη.

Μελετήθηκαν 382 ασθενείς, 25–70 ετών, οι οποίοι στρατολογήθηκαν από 9 κέντρα στην Κίνα μεταξύ Σεπτεμβρίου 2004 και Οκτωβρίου 2006. Οι ασθενείς με γλυκόζη νηστείας (fasting plasma glucose, FBG) μεταξύ 7·0–16·7 mmol/L (δηλαδή 126 και 300 mg%), τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν ινσουλίνη (CSII ή MDI) ή από του στόματος αντιδιαβητικά δισκία για επίτευξη αρχικής ταχείας διόρθωσης της υπεργλυκαιμίας. Η αγωγή διεκόπη μετά επίτευξη και διατήρηση ευγλυκαιμίας επί δύο εβδομάδες και οι ασθενείς ετέθησαν σε αγωγή με δίαιτα και άσκηση και παρακολούθηση. Πραγματοποιήθηκαν ενδοφλέβιες δοκιμασίες ανοχής στη γλυκόζη και μετρήθηκαν η γλυκόζη, η ινσουλίνη και η προινσουλίνη πριν και μετά τη διακοπή της φαρμακολογικής θεραπείας και μετά 1-έτος παρακολούθησης. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο ήταν ο χρόνος και ο ρυθμός επίτευξης γλυκαιμικής ύφεσης στο 1 έτος μετά τη βραχείας διάρκειας εντατικοποιημένης ινσουλινοθεραπείας.

Αποτελέσματα: Περισσότεροι ασθενείς που ανήκαν σε ομάδα ινσουλινοθεραπείας πέτυχαν τον στόχο για το γλυκαιμικό έλεγχο (97·1% [133 από τους 137] στην ομάδα CSII και 95·2% [118 από τους 124] στην ομάδα MDI), σε λιγότερο χρόνο (4·0 ημέρες [SD 2·5] στην ομάδα CSII και 5·6 ημέρες [SD 3·8] στην ομάδα MDI) συγκρινόμενοι με τους ασθενείς που λάμβαναν από του στόματος αντιδιαβητικά δισκία (83·5% [101 από τους 121] και 9·3 ημέρες [SD 5·3]). Ο ρυθμός υποστροφής μετά 1 χρόνο ήταν σημαντικά υψηλότερος στις ομάδες που λάμβαναν ινσουλίνη (51·1% στην ομάδα CSII και 44·9% στην ομάδα MDI) συγκριτικά με την ομάδα που λάμβανε από του στόματος αντιδιαβητικά δισκία (26·7%; p=0.0012). Η λειτουργικότητα των β-κυττάρων εκπεφρασμένη με την εξίσωση HOMA B και η οξεία έκκριση της ινσουλίνης βελτιώθηκαν σημαντικά μετά την εντατικοποιημένη ινσουλινοθεραπεία. Η αύξηση στην οξεία έκκριση της ινσουλίνης διατηρήθηκε στις ομάδες που έλαβαν ινσουλίνη, ενώ μειώθηκε σημαντικά στην ομάδα των από του στόματος αντιδιαβητικών δισκίων στο 1 έτος σε όλα τα άτομα που πέτυχαν ύφεση.

Ερμηνεία των αποτελεσμάτων: Η πρώιμη ινσουλινοθεραπεία σε ασθενείς με νεοδιαγνωσθέντα διαβήτη τύπου 2 έχει ευνοϊκά αποτελέσματα στην ανάρρωση και τη διατήρηση της λειτουργικότητας των β-κυττάρων και την παρατεταμένη γλυκαιμική ύφεση σε σύγκριση με την αγωγή με από του στόματος αντιδιαβητικά δισκία.

Σχόλιο μεταφραστή: Η μελέτη αυτή αποτελεί επιστημονική τεκμηρίωση της πρακτικής πρώιμης χορήγησης ινσουλινοθεραπείας που γινόταν, ούτως ή άλλως, εμπειρικά με καλά αποτελέσματα.

Guangwei Li, Ping Zhang, Jinping Wang, Edward W Gregg, Wenying Yang, Qiuhong Gong, Hui Li, Hongliang Li, Yayun Jiang, Yali An, Ying Shuai,Bo Zhang, Jingling Zhang, Theodore J Thompson, Robert B Gerzoff , Gojka Roglic, Yinghua Hu, Peter H Bennett. The long-term effect of lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study: a 20-year follow-up study

Στην εισαγωγή οι συγγραφείς αναφέρουν ότι η εντατικοποιημένη υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση στον τρόπο ζωής μπορεί μα μειώσει την επίπτωση του διαβήτη τύπου 2 σε ασθενείς με διαταραγμένη ανοχή στη γλυκόζη (IGT), αλλά δεν είναι γνωστό το πόσο διαρκεί αυτή η ευνοϊκή επίδραση μετά τη διακοπή της παρέμβασης και το κατά πόσο τέτοιες παρεμβάσεις μπορούν να μειώσουν επίσης τον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου (CVD) και τη θνησιμότητα.

Σκοπός της μελέτης ήταν να εκτιμηθεί το κατά πόσον η εντατικοποιημένη υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση στον τρόπο ζωής έχει μακροχρόνιες επιδράσεις στον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη, στον κίνδυνο εμφάνισης των σχετιζόμενων με τον διαβήτη μακρο- και μικρ-αγγειοπαθητικών επιπλοκών καθώς και στη θνησιμότητα.

Το 1986, 577 ενήλικοι με IGT από 33 κλινικές στην Κίνα τυχαιοποιήθηκαν σε μία από τις παρακάτω ομάδες: 1) Ομάδα ελέγχου, 2) Ομάδες παρέμβασης (ομάδα παρέμβασης μόνο με δίαιτα, ομάδα παρέμβασης μόνο με άσκηση ή ομάδα παρέμβασης με συνδυασμό δίαιτας και άσκησης). Η παρέμβαση διήρκησε 6 χρόνια, μέχρι το 1992. Το 2006, οι συμμετέχοντες στη μελέτη εξετάστηκαν προκειμένου να εκτιμηθεί η μακροχρόνια επίδραση της παρέμβασης. Τα πρωτεύοντα καταληκτικά σημεία ήταν η επίπτωση του διαβήτη, η επίπτωση CVD και η καρδιαγγειακή και γενική θνησιμότητα.

Αποτελέσματα: Συγκρινόμενοι με την ομάδα ελέγχου, τα άτομα της ομάδας παρέμβασης με συνδυασμό δίαιτας και άσκησης εμφάνισαν κατά 51% μικρότερη επίπτωση διαβήτη (hazard rate ratio [HRR] 0∙49; 95% CI 0∙33−0∙73) κατά τη διάρκεια της ενεργού παρεμβάσεως και 43% μικρότερη επίπτωση (0∙57; 0∙41−0∙81) κατά τη διάρκεια της 20-ετούς παρακολούθησης, μετά από εξομοίωση για ηλικία. Η μέση ετήσια επίπτωση διαβήτη ήταν 7% για τους συμμετέχοντες στη ενεργό παρέμβαση σε σύγκριση με 11% για την ομάδα ελέγχου, με 20-ετή αθροιστική επίπτωση 80% στις ομάδες της ενεργού παρέμβασης και 93% στην ομάδα ελέγχου. Οι συμμετέχοντες στην ομάδα παρέμβασης είχαν κατά μέσο όρο 3∙6 χρόνια μικρότερη διάρκεια διαβήτη από την ομάδα ελέγχου. Δεν υπήρχε σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων στο ποσοστό του πρώτου CVD επεισοδίου (HRR 0∙98; 95% CI 0∙71−1∙37), στη CVD θνησιμότητα (0∙83; 0∙48−1∙40), και στη γενική θνησιμότητα (0∙96; 0∙65−1∙41), αλλά η μελέτη αυτή δεν είχε την στατιστική δύναμη να διακρίνει διαφορές σε τέτοιου είδους εκβάσεις.

Ερμηνεία αποτελεσμάτων: Η εντατικοποιημένη υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση στον τρόπο ζωής κατά τη διάρκεια 6 ετών μπορεί να καθυστερήσει την εμφάνιση διαβήτη μέχρι και 14 χρόνια μετά την ενεργό παρέμβαση. Παρόλα αυτά, δεν είναι σαφές το κατά πόσον η υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση στον τρόπο ζωής οδηγεί επίσης σε μείωση της CVD νόσου και της θνησιμότητας.

Σχόλιο μεταφραστή:  Η μικρότερη επίπτωση διαβήτη για 20 χρόνια, χωρίς να είναι βέβαιο ότι οι συμμετέχοντες διατήρησαν στο έπακρο τις υγιεινοδιαιτητικές συνήθειες που είχαν αποκτήσει, αλλά ακόμα και η καθυστέρηση στην εμφάνιση του διαβήτη, σε άτομα ούτως ή άλλως ευρισκόμενα σε υψηλό κίνδυνο να εμφανίσουν τη νόσο, είναι με βεβαιότητα κέρδος για τα άτομα αυτά. Μακάρι να είχε δειχθεί και μείωση στην εμφάνιση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων και στη θνησιμότητα, που αποτελεί και το ζητούμενο των ενεργειών όλων μας, αλλά πραγματικά η μελέτη δεν είχε τη στατιστική δύναμη να δείξει κάτι τέτοιο και ας ελπίσουμε ότι το γεγονός αυτό αποτελεί το μόνο λόγο.   

Ο διαβήτης τύπου LADA είναι μία μορφή αυτοανόσου διαβήτη, η οποία εξελίσσεται βραδέως και χαρακτηρίζεται από θετικότητα των σχετικών με το διαβήτη αντισωμάτων. Σύμφωνα με μια πρόσφατη υπόθεση ο διαβήτης τύπου LADA απαρτίζεται από ένα ετερογενή πληθυσμό πασχόντων, μέσα στον οποίο μπορεί να ταυτοποιηθούν διάφορες υποομάδες με βάση την κατάσταση της αυτοανοσίας. Έγινε μια συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, με σκοπό την εκτίμηση του κατά πόσον τα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών με διαβήτη τύπου LADA συσχετίζονται με τον τίτλο και των αριθμό των σχετικών με το διαβήτη αντισωμάτων. Βρέθηκε ότι η ταυτόχρονη συνύπαρξη πολλαπλών αυτοαντισωμάτων και/ή οι υψηλοί τίτλοι των αντι-acid decarboxylase (GAD) αυτοαντισωμάτων — σε σύγκριση με την ύπαρξη ενός και σε χαμηλούς τίτλους αυτοαντισώματος — σχετιζόταν με: νεαρότερη ηλικία κατά τη διάγνωση της νόσου, χαμηλότερη τιμή C-πεπτιδίου νηστείας (δείκτη μειωμένης λειτουργικότητας των β-κυττάρων, μεγαλύτερη πιθανότητα μελλοντικής ανάγκης για ινσουλινοθεραπεία, την παρουσία άλλης αυτάνοσης διαταραχής, μικρό επιπολασμό των χαρακτηριστικών του μεταβολικού συνδρόμου (συμπεριλαμβανομένων του υψηλού δείκτη μάζας σώματος, της υπέρτασης και της δυσλιπιδαιμίας) και με υψηλό επιπολασμό γονοτύπων από αυτούς που θεωρείται ότι αυξάνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης διαβήτη τύπου 1. Με βάση τα παραπάνω οι συγγραφείς προτείνουν μία ταξινόμηση του διαβήτη με λιγότερο διακριτά όρια, που να βασίζεται στο εύρημα ότι τα κλινικά χαρακτηριστικά κυμαίνονται από τον κλασικό διαβήτη τύπου 1 στον διαβήτη τύπου LADA και τέλος στον διαβήτη τύπου 2. Μελλοντικές μελέτες θα πρέπει να εστιαστούν στον καθορισμό τον βέλτιστων ορίων για τα anti-GAD για τη διαφορική διάγνωση μεταξύ των κλινικών υποτύπων του διαβήτη.

Σχόλιο του μεταφραστή: Στο τέλος του άρθρου οι συγγραφείς καταλήγουν με μία πρόταση ιδιαίτερης σημασίας. Οι υπότυποι διαβήτη θα πρέπει πρωτίστως να έχουν κλινική σημασία, γιατί για το ασθενή και το γιατρό είναι μικρότερης σημασίας να δοθεί ένα όνομα στον συγκεκριμένο τύπο διαβήτη από το να αντιμετωπίζεται η νόσος θεραπευτικά με επιτυχία.

Διαταραχές του μεταβολισμού της γλυκόζης που δεν έχουν προηγουμένως ανιχνευτεί είναι συνήθεις σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΟΕΜ). Εκτιμήθηκε το κατά πόσον η πρώιμη κατάταξη των ασθενών με ΟΕΜ με βάση την από του στόματος δοκιμασία ανοχής στη γλυκόζη (OGTT) σε φυσιολογικούς, έχοντες IGT και έχοντες σακχαρώδη διαβήτη είναι αξιόπιστη μακροχρόνια (δηλαδή σε επανειλημμένες δοκιμασίες σε βάθος χρόνου). Εκατόν είκοσι δύο ασθενείς ταξινομήθηκαν με βάση την OGTT. Η ταξινόμηση έγινε τρεις φορές: πριν την έξοδο από το νοσοκομείο, σε 3 και 12 μήνες. Κατά την έξοδο, 34, 31, and 34% ταξινομήθηκαν ως έχοντες φυσιολογική ανοχή στη γλυκόζη, IGT ή σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 αντίστοιχα. Το 93% όλων των ασθενών που ταξινομήθηκαν ως έχοντες σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 κατά την έξοδο ταξινομήθηκαν πάλι στην κατηγορία του διαβήτη (ν = 27) ή της IGT (ν = 12) και μετά 12 μήνες. Η συμφωνία μεταξύ των OGTT κατά την έξοδο, στους 3 και στους 12 μήνες είχε τιμή kappa = 0.35, P < 0.001 και kappa = 0.43, P < 0.001, αντίστοιχα. Οι συγγραφείς καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι το αποτέλεσμα μίας OGTT που διενεργείται σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου κατά την έξοδο από το νοσοκομείο μας πληροφορεί αξιόπιστα για την μακροχρόνια κατάσταση των ασθενών όσον αφορά στο μεταβολισμό της γλυκόζης.

Σημείωση μεταφραστή: Η σχέση του διαβήτη με το ΟΕΜ, αλλά και του ΟΕΜ με το διαβήτη είναι τεκμηριωμένη. Η μελέτη αυτή είναι η πολλοστή τα τελευταία χρόνια που δείχνει ότι παρότι το ΟΕΜ αφευαυτού προκαλεί υπεργλυκαιμία (άλλωστε η ανεύρεση υψηλής τιμής γλυκόζης αποτελούσε στο παρελθόν διαγνωστικό κριτήριο ΟΕΜ) πιθανώς να είναι σκόπιμη η πρώιμη ανίχνευση ύπαρξης διαταραχών του μεταβολισμού της γλυκόζης σε εμφραγματίες, με σκοπό ταχύτερη ολομέτωπη θεραπευτική τους αντιμετώπιση.

Πρόκειται για μελέτη προερχόμενη από το Ελσίνκι, η οποία ως σκοπό έχει να διευκρινίσει το κατά πόσον οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 έχουν μεγαλύτερη περιεκτικότητα λίπους στο ήπαρ συγκριτικά με άτομα χωρίς διαβήτη, εξομοιωμένα ως προς ηλικία, φύλο και BMI καθώς επίσης και το κατά πόσο τα ηπατικά ένζυμα (αλανινική αμινοτρανσφεράση του ορού [S-ALT] και ασπαρτική αμινοτρανσφεράση του ορού [S-AST]) σχετίζονται κατά όμοιο τρόπο με την περιεκτικότητα του ήπατος σε λίπος στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και στα φυσιολογικά άτομα. ΜΕΘΟΔΟΙ: Μελετήθηκαν 70 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και 70 άτομα χωρίς διαβήτη, εξομοιωμένα ως προς ηλικία, φύλο και BMI. Μετρήθηκαν η περιεκτικότητα λίπους στο ήπαρ ((1)H-μαγνητική φασματοσκοπία), η κατανομή λίπους στο σώμα (μαγνητικός συντονισμός) και βιοχημικές παράμετροι αντίστασης στη δράση της ινσουλίνης. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 είχαν, κατά μέσο όρο, 80% περισσότερο λίπος στο ήπαρ και 16% περισσότερο ενδοκοιλιακό λίπος από ότι τα άτομα χωρίς διαβήτη. Η διαφορά στην περιεκτικότητα λίπους στο ήπαρ μεταξύ των δύο ομάδων παρέμενε στατιστικά σημαντική και μετά διόρθωση-εξομοίωση για ενδοκοιλιακό λίπος (P < 0.05). Για κάθε τιμή BMI ή περιμέτρου μέσης, οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 είχαν μεγαλύτερη περιεκτικότητα λίπους στο ήπαρ από τα άτομα χωρίς διαβήτη. Η ινσουλίνη νηστείας (r = 0.55, P < 0.0001), η γλυκόζη νηστείας (r = 0.29, P = 0.0006), η A1C (r = 0.34, P < 0.0001), τα τριγλυκερίδια νηστείας (r = 0.36, P < 0.0001), και η HDL χοληστερόλη νηστείας (r = -0.31, P = 0.0002) συσχετίζονταν με την περιεκτικότητα λίπους στο ήπαρ κατά τον ίδιο τρόπο και στις δύο ομάδες. Η κλίση συσχέτισης μεταξύ S-ALT και περιεκτικότητας λίπους στο ήπαρ διέφερε σημαντικά μεταξύ των ομάδων (P = 0.004). Η περιεκτικότητα λίπους στο ήπαρ δεν διέφερε μεταξύ των ομάδων στις μικρές συγκεντρώσεις S-ALT (10-20 units/l) άλλα ήταν 70-200% μεγαλύτερη σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 σε σύγκριση με τα άτομα χωρίς διαβήτη στις συγκεντρώσεις S-ALT μεταξύ 50-200 units/l. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 έχουν 80% περισσότερο λίπος στο ήπαρ από ότι άτομα χωρίς διαβήτη ίδιας ηλικίας, φύλου και βάρους. Η S-ALT υποεκτιμά την περιεκτικότητα λίπους στο ήπαρ σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2.

Σημείωση μεταφραστή: Η σχέση του διαβήτη με τη μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος είναι πια ευρέως γνωστή. Η κατάσταση αυτή είναι πολύ συχνή και δεν είναι τόσο αθώα. Όταν υπάρξει φλεγμονή στο ηπατοκύτταρο, οπότε πρόκειται πλέον περί στεατοηπατίτιτδας, μπορεί η ηπατική νόσος να εξελιχθεί μέχρι τελικού σταδίου ηπατικής κιρρώσεως και ανάπτυξη απ’ αυτής ηπατοκυτταρικού καρκίνου. Θα ήταν λοιπόν πιθανώς σκόπιμο να αναζητούμε τη λίπωση στο ήπαρ και να παρακολουθούμε τα επίπεδα των αμινοτρανσφερασών (έστω και αν, με βάση το άρθρο, υποεκτιμούν την περιεκτικότητα λίπους στο ήπαρ) διότι αντικατοπτρίζουν τη φλεγμονή και υποδεικνύουν τα άτομα στα οποία η επιτήρηση πρέπει να είναι στενότερη για πρώιμη διάγνωση ηπατικής νόσου.