Βιβλιογραφική Ενημέρωση

Θερμιδικό έλλειμμα με ή χωρίς χρονικά περιορισμένη κατανάλωση τροφίμων και απώλεια βάρους

Liu D, Huang Y, Huang C, Yang S, Wei X, Zhang P, Guo D, Lin J, Xu B, Li C, He H, He J, Liu S, Shi L, Xue Y, Zhang H. Calorie Restriction with or without Time-Restricted Eating in Weight Loss. N Engl J Med. 2022 Apr 21;386(16):1495-1504. doi: 10.1056/NEJMoa2114833.

 

Το θερμιδικό έλλειμμα αποτελεί την συνιστώμενη στρατηγική απώλειας βάρους σε ασθενείς με παχυσαρκία, ωστόσο είναι δύσκολο να διατηρηθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η χρονικά περιορισμένη κατανάλωση τροφίμων συνιστά μία μορφή διαλειμματικής νηστείας κατά την οποία η πρόσληψη φαγητού επιτρέπεται μέσα σε ένα συγκεκριμένο χρονικό εύρος κατά την διάρκεια της ημέρας. Στο περιοδικό New England Journal of Medicine δημοσιεύτηκε τον Απρίλιο του 2022 μία μελέτη που σύγκρινε την επίδραση του θερμιδικού ελλείμματος με ή χωρίς χρονικά περιορισμένη κατανάλωση  τροφίμων στην απώλεια βάρους σε άτομα με παχυσαρκία.

Συνολικά 139 ασθενείς με παχυσαρκία τυχαιοποιήθηκαν σε μία ομάδα με χρονικά περιορισμένη κατανάλωση τροφίμων (μόνο μεταξύ των ωρών 08:00 και 16:00) και ταυτόχρονο θερμιδικό έλλειμμα και σε μία ομάδα που εφαρμόστηκε αποκλειστικά και μόνο θερμιδικό έλλειμμα. Για 12 μήνες όλοι οι συμμετέχοντες έλαβαν οδηγίες να ακολουθήσουν μια διατροφή μειωμένων θερμίδων που για τους άνδρες κυμαινόταν μεταξύ 1500 και 1800 θερμίδων, ενώ για τις γυναίκες μεταξύ 1200 και 1500 θερμίδων ημερησίως. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο της μελέτης ήταν η διαφορά στη μεταβολή του σωματικού βάρους μεταξύ των δύο ομάδων. Τα δευτερογενή καταληκτικά σημεία της μελέτης ήταν μεταβολές στην περίμετρο της μέσης, το δείκτη μάζας σώματος, την ποσότητα σωματικού λίπους και τις μετρήσεις των μεταβολικών παραγόντων κινδύνου. Η συνολική διάρκεια παρακολούθησης της μελέτης ήταν 12 μήνες.

Από τους 139 συμμετέχοντες που τυχαιοποιήθηκαν, 118 (84,9%) ολοκλήρωσαν τη μελέτη. Η μέση απώλεια βάρους από την έναρξη έως 12 μήνες μετά ήταν -8,0 kg [95% Confidence Intervals (CI): (-9,6 έως -6,4)] στην ομάδα με την χρονικά περιορισμένη κατανάλωση τροφίμων και -6,3 kg [95% CI: (-7,8 έως -4,7)] στην ομάδα που εφαρμόστηκε αποκλειστικά θερμιδικό έλλειμμα. Οι μεταβολές στο σωματικό βάρος δεν παρουσίαζαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στις δύο ομάδες μετά την πάροδο 12 μηνών [καθαρή διαφορά: -1,8 kg, 95% CI: (-4,0 έως 0,4), P=0,11]. Δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στην περίμετρο μέσης, το δείκτη μάζας σώματος, το σωματικό λίπος, την άλιπη μάζα σώματος, την αρτηριακή πίεση και τους μεταβολικούς παράγοντες κινδύνου. Επιπλέον, δεν παρατηρήθηκαν διαφορές μεταξύ των ομάδων στον αριθμό των ανεπιθύμητων ενεργειών.

Συμπερασματικά, σε άτομα με παχυσαρκία, μία διατροφή με χρονικά περιορισμένη κατανάλωση τροφίμων δεν φάνηκε να προσφέρει μεγαλύτερο όφελος στη μείωση του σωματικού βάρους, του σωματικού λίπους ή των μεταβολικών παραγόντων κινδύνου συγκριτικά με την αποκλειστική εφαρμογή θερμιδικού ελλείμματος.

 

Επιμέλεια: Αναστάσιος Τεντολούρης

Πληροφορίες για το κοινό

Φαρμακευτικές αγωγές για την αντιμετώπιση του ΣΔ τύπου 2: 6.) SGLT-2 αναστολείς ή Γλιφλοζίνες (αναστολείς υποδοχέα συμμεταφοράς Νατρίου-Γλυκόζης 2 στους νεφρούς)

Επιμέλεια: Ευάγγελος Φουστέρης, M.D., Ph.D., Παθολόγος – Διαβητολόγος, Ιατρικός Διευθυντής MEDOC

 

Πρόκειται για μια νεότερη κατηγορία φαρμάκων που εμφανίζει, εκτός από υπογλυκαιμική δράση, σπουδαίες εξωγλυκαιμικές δράσεις, γεγονός που τα καθιστά απαραίτητο συστατικό θεραπείας σε ειδικές ομάδες ασθενών, ακόμα και εν τη απουσία διαβήτη!

  • Γλυκαιμική δράση

Μέσα στο πλαίσιο της παθοφυσιολογίας του σακχαρώδη διαβήτη, παρατηρήθηκε ότι οι πάσχοντες έχουν περισσότερους υποδοχείς συμμεταφορέα-2 Νατρίου-Γλυκόζης στους νεφρούς. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα η γλυκόζη που προσπαθεί να αποβάλει ο οργανισμός μέσω των ούρων (για να μειώσει την υπεργλυκαιμία), να επαναρροφάται σε υψηλό ποσοστό και να επιστρέφει στο αίμα, επιδεινώνοντας την υπεργλυκαιμία! Δημιουργήθηκαν, λοιπόν, φάρμακα που μπλοκάρουν τον ανωτέρω υποδοχέα στους νεφρούς, με αποτέλεσμα η γλυκόζη τελικά να βγαίνει στα ούρα (σακχαρουρία) και ακολούθως να μειώνεται η τιμή της στο αίμα.

Με τη σακχαρουρία έχουμε άλλη μία ενδιαφέρουσα «παρενέργεια»: εφόσον αποβάλλεται με τα ούρα γλυκόζη, ενέργεια δηλαδή, με αυτόν τον τρόπο δημιουργείται αρνητικό ισοζύγιο ενέργειας, και επομένως μειώνεται το σωματικό βάρος. Η «παρενέργεια» αυτή είναι ιδιαιτέρως ωφέλιμη για το 80-90% των ασθενών με ΣΔ τύπου 2 που είναι είτε υπέρβαροι, είτε παχύσαρκοι.

Οι γλιφλοζίνες είναι μέτριας δραστικότητας φάρμακα, μειώνοντας την γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη κατά 0.7-1.0 %. Το ποσοστό μείωσης φαίνεται να είναι ακόμη μεγαλύτερο αν η γλυκοζυλιωμένη είναι υψηλότερη. Επειδή ΔΕΝ δρουν στο πάγκρεας και στην ινσουλινοέκκριση, είναι φάρμακα ασφαλή με ελάχιστο κίνδυνο υπογλυκαιμίας.

Ακριβώς λόγω της γλυκοζουρίας που εμφανίζουν, μια σχετικά συχνή παρενέργεια τους είναι οι ουρογεννητικές λοιμώξεις (από βακτήρια ή συχνότερα από μύκητες), που όμως περιορίζεται με τήρηση αυστηρά των κανόνων υγιεινής στην εν λόγω περιοχή. Για άλλες παρενέργειες συμβουλευτείτε την περίληψη χαρακτηριστικών προϊόντος του φαρμάκου που σας έδωσε ο ιατρός σας.

  • Εγκατεστημένη Καρδιαγγειακή νόσος

Σε ασθενείς που έχουν ήδη περάσει κάποιο σύμβαμα (πχ έμφραγμα του μυοκαρδίου, ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ), επέμβαση διάνοιξης καρωτίδων ή αγγείων των κάτω άκρων), τα φάρμακα αυτά φαίνεται από τις μελέτες, που προσκόμισαν στις ελεγκτικές αρχές Ευρώπης και Αμερικής, να παρέχουν όχι μόνο ασφάλεια αλλά και επιπρόσθετο όφελος στον λήπτη, σε σχέση με placebo. Το όφελος μεταφράζεται σε μείωση του κινδύνου εμφάνισης καρδιαγγειακού θανάτου, μη θανατηφόρου εμφράγματος του μυοκαρδίου και μη θανατηφόρου ΑΕΕ.

  • Καρδιακή ανεπάρκεια

Μελέτες καρδιαγγειακής ασφάλειας αλλά και μελέτες καρδιακής ανεπάρκειας, στις οποίες συμμετείχαν και μη διαβητικοί ασθενείς, ανέδειξαν το σαφές όφελος της κατηγορίας αυτής στη μείωση του ποσοστού νοσηλείας για καρδιακή ανεπάρκεια έναντι placebo. Για αυτό το λόγο, η νταπαγλιφλοζίνη (καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης) και εμπαγλιφλοζίνη (καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης) έχουν πάρει την ένδειξη για μείωση των συμπτωμάτων επί καρδιακής ανεπάρκειας (ανεξαρτήτως της υπάρξεως διαβήτη).

  • Χρόνια νεφρική νόσος

Και εδώ, μετά από πολλές σχετικές μελέτες αναδείχθηκε η νεφροπροστατευτική δράση της καναγλιφλοζίνης, νταπαγλιφλοζίνης, εμπαγλιφλοζίνης, σε μελέτες που συμμετείχαν ασθενείς με αλλά και χωρίς σακχαρώδη διαβήτη. Τα φάρμακα αυτά, λοιπόν, φαίνεται ότι αναστέλλουν τη φυσιολογική πτώση της νεφρικής λειτουργίας, μειώνουν την πιθανότητα εμφάνισης λευκώματος στα ούρα και την πιθανότητα έναρξης αιμοκάθαρσης ή νεφρικού θανάτου. Στην Ελλάδα σήμερα (3ος/2022) έχει πάρει τη σχετική ένδειξη η νταπαγλιφλοζίνη.

  • Σκευάσματα DPP4-αναστολέων που κυκλοφορούν στην Ελλάδα:
    • Jardiance, Forxiga, Invokana
  • Σκευάσματα συνδυασμού φαρμάκων που ένα από τα συστατικά είναι η μετφορμίνη:
    • Synjardy, Xigduo, Vokanamet, Glyxambi

 

Ενδεικτική βιβλιογραφία

  1. Bernard Zinman et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes, EMPA-REG OUTCOME trial, N Engl J Med 2015; 373:2117-2128
  2. Stephen D. Wiviott et al, Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes DECLARE–TIMI 58 trial, N Engl J Med 2019; 380:347-357
  3. John J.V. McMurray et al, Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction, N Engl J Med 2019; 381:1995-2008
  4. Stefan D. Anker et al, Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction, EMPEROR PRESERVED TRIAL, N Engl J Med 2021; 385:1451-1461
  5. Hiddo J.L. Heerspink et al, Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease, DAPA CKD STUDY, N Engl J Med 2020; 383:1436-1446
Πληροφορίες για το κοινό

Φαρμακευτικές αγωγές για την αντιμετώπιση του ΣΔ τύπου 2: 5.) GLP-1 ανάλογα και αγωνιστές υποδοχέων (ανάλογα και αγωνιστές των υποδοχέων του γλυκαγονόμορφου πεπτιδίου-1)

Επιμέλεια: Ευάγγελος Φουστέρης, M.D., Ph.D., Παθολόγος – Διαβητολόγος, Ιατρικός Διευθυντής MEDOC

 

Τα φάρμακα αυτά μαζί με τους αναστολείς της DPP-4 ανήκουν στην κατηγορία των ινκρετινικών αγωγών. Είναι ενέσιμα φάρμακα που χορηγούνται με ειδικά συστήματα χορήγησης (πένες) μία φορά κάθε 24 ώρες ή μία φορά κάθε 7 ημέρες. Είναι ισχυρά υπογλυκαιμικά φάρμακα: Όσο πιο υψηλή είναι η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, τόσο πιο πολύ αποδοτικά είναι, με παράλληλο ελάχιστο κίνδυνο υπογλυκαιμιών.

Το ινκρεττινικό φαινόμενο: Η ορμόνη GLP-1 που εκκρίνεται από τα κύτταρα του γαστρεντερικού σωλήνα κάθε φορά που τρώμε, επικοινωνεί με το τα β-κύτταρα του παγκρέατος που παράγουν ινσουλίνη, ευοδώνοντας την έκλυση της, με τελικό στόχο να απορροφηθούν τα σάκχαρα της τροφής εντός των κυττάρων και να μην παραμείνουν ανεβασμένα και ανεκμετάλλευτα στο αίμα, δημιουργώντας υπεργλυκαιμία. Στα άτομα με ΣΔ τύπου 2 το φαινόμενο αυτό είναι διαταραγμένο, με συνέπεια την επιδείνωση της υπεργλυκαιμίας. Με τα GLP-1 ανάλογα και αγωνιστές των υποδοχέων στην ουσία αποκαθιστούμε την ενδογενή έλλειψη αυτών των ορμονών – και μάλιστα σε πολύ υψηλότερα επίπεδα σε σχέση με το «φυσιολογικό» – οπότε «διορθώνεται» το διαταραγμένο ινκρετινικό φαινόμενο και άρα βελτιώνεται ο μεταβολισμός της γλυκόζης και αποκαθίσταται η ευγλυκαιμία.

Τα φάρμακα αυτά χωρίζονται σε 2 υποκατηγορίες:

  1. GLP-1 ανάλογα, με πολύ υψηλή μοριακή ομοιότητα με την ενδογενή ορμόνη GLP-1 του οργανισμού, που με κατάλληλες μετατροπές στο μόριο είναι ανθεκτικά στη διάσπαση από την DPP-4, και επομένως έχουν μακρό χρόνο δράσης. Εκπρόσωποι που υπάρχουν σήμερα (25/04/2022) στη χώρα μας είναι η Λιραγλουτίδη (χορηγούμενη άπαξ ημερησίως υποδόρια), η Ντουλαγλουτίδη και Σεμαγλουτίδη (χορηγούμενα άπαξ εβδομαδιαίως υποδόρια)
  2. Αγωνιστές των υποδοχέων του GLP-1, που έχουν σημαντικές δομικές διαφορές με το ενδογενές GLP-1, παρόλ’ αυτά μπορούν να συνδεθούν στους υποδοχείς του GLP-1 στα διάφορα όργανα του οργανισμού, εκλύοντας τις σχετικές παθοφυσιολογικές δράσεις. Εκπρόσωποι που υπάρχουν σήμερα (25/04/2022) στη χώρα μας είναι η Λιξισενατίδη (χορηγούμενη άπαξ ημερησίως υποδόρια) και η Εξενατίδη LAR (χορηγούμενη άπαξ εβδομαδιαίως υποδόρια)

Τα GLP-1 ανάλογα και αγωνιστές των υποδοχέων ανήκουν στα λεγόμενα «έξυπνα ινσουλινοεκκριτικά φάρμακα», τονίζοντας το γεγονός ότι προκαλούν έκκριση από τα β-κύτταρα του παγκρέατος μόνο εφόσον φάμε (τροφή μέσα στο έντερο), ενώ δεν δρουν ινσουλινοεκκριτικά όταν το έντερο είναι άδειο, προσφέροντας υψηλή ασφάλεια στο θέμα των υπογλυκαιμιών (όπως αυτές παρατηρούνται πιο συχνά π.χ. από τη χρήση των σουλφονυλουριών).

Τα φάρμακα αυτής της κατηγορίας έχουν αναδειχθεί σε πρωταγωνιστές της σύγχρονης αντιμετώπισης του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2, και όχι άδικα. Κατ’ αρχάς, από παθοφυσιολογική άποψη, τα φάρμακα αυτά δρουν στο πυρήνα του σακχαρώδη διαβήτη:

  1. Αποκαθιστούν το διαταραγμένο ινκρετινικό φαινόμενο στο γαστρεντερικό σωλήνα
  2. Ευοδώνουν την γλυκοζοεξαρτώμενη έκκριση ινσουλίνης από τα β-κύτταρα του παγκρέατος
  3. Καταστέλλουν την υπεργλυκαγοναιμία που προκαλείται από τα α-κύτταρα του παγκρέατος
  4. Αντιμετωπίζουν εν μέρει την ηπατική ινσουλινοαντίσταση
  5. Αντιμετωπίζουν εν μέρει την περιφερική (των γραμμωτών μυών) ινσουλινοαντίσταση
  6. Έχουν κατασταλτική δράση στα κέντρα της όρεξης του κεντρικού νευρικού συστήματος, προκαλώντας ανορεξία με αποτέλεσμα την απώλεια σωματικού βάρους. Μάλιστα, η Λιραγλουτίδη και η Σεμαγλουτίδη έχουν πάρει ένδειξη και ως φάρμακα κατά της παχυσαρκίας (ακόμα και επί τη απουσία διαβήτη), αναδεικνύντας από τη μια το πόσο σπουδαία είναι σε ανορεξιογόνο δράση και από την άλλη την ασφάλεια τους όσον αφορά στις υπογλυκαιμίες.

Από άποψη Καρδιαγγειακής ασφάλειας, και ειδικότερα για τα GLP-1 ανάλογα, υπάρχουν σημαντικότατες μελέτες (LEADER για τη Λιραγλουτίδη, REWIND για τη Ντουλαγλουτίδη και SUSTAIN-6 για τη Σεμαγλουτίδη) με επιπρόσθετο καρδιαγγειακό όφελος (πέρα από την ασφάλεια), που έχουν αναδείξει τα φάρμακα αυτά ως πρώτης επιλογής σε ασθενείς με εγκατεστημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο (π.χ. προηγηθέν έμφραγμα του μυοκαρδίου, στεντ στα στεφανιαία, επέμβαση by pass, ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο κλπ) ή με πολλαπλούς καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου (ηλικία, υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, κάπνισμα, παχυσαρκία, υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας, αθηρωμάτωση των καρωτίδων κλπ).

Από τις ανωτέρω μελέτες, αναδεικνύεται επίσης ο νεφροπροστατευτικός ρόλος που μπορεί να έχουν τα συγκεκριμένα φάρμακα, κυρίως όσον αφορά στην απέκκριση λευκωματίνης στα ούρα, ενώ θετική επίδραση έχουν και στη μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος (λιπώδης εκφύλιση του ήπατος). Σχετικές μελέτες είναι ακόμη σε εξέλιξη για τη Σεμαγλουτίδη, οπότε στο σύντομο μέλλον θα έχουμε μια πιο ξεκάθαρη και σίγουρη εικόνα.

Από τα μειονεκτήματα των αγωγών αυτών, θα σημειώσουμε τις γαστρεντερικές παρενέργειες που μπορεί να παρουσιάσουν: ναυτία με τάση προς έμετο, δυσκοιλιότητα ή διάρροια, κοιλιακό πόνο, μετεωρισμό. Τα φαινόμενα, όμως, αυτά αμβλύνονται συνήθως με την πάροδο του χρόνου.

  • Σκευάσματα GLP-1 αναλόγων και αγωνιστών υποδοχέων που κυκλοφορούν στην Ελλάδα:
    • Victoza, Lyxumia (ημερησίως χορηγούμενα)
    • Trullicity, Ozempic (εβδομαδιαίως χορηγούμενα)
    • Saxenda (ημερησίως χορηγούμενο για την παχυσαρκία)
    • Xultophy (σταθερός συνδυασμός με βασική ινσουλίνη)

 

Ενδεικτική βιβλιογραφία

  1. Nauck MA, Meier JJ. The incretin effect in healthy individuals and those with type 2 diabetes: physiology, pathophysiology, and response to therapeutic interventions. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Jun;4(6):525-36
  2. Muhammad Abdul-Ghani, Ralph A. DeFronzo, Is It Time to Change the Type 2 Diabetes Treatment Paradigm? Yes! GLP-1 RAs Should Replace Metformin in the Type 2 Diabetes Algorithm, Diabetes Care Aug 2017, 40 (8) 1121-1127
  3. Steven P. Marso, M.D., Gilbert H. Daniels et al., Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes, for the LEADER Steering Committee on behalf of the LEADER Trial Investigators, N Engl J Med 2016; 375:311-322
  4. Hertzel C Gerstein, Helen M Colhoun et al., Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2019 Jul 13;394(10193):121-130
  5. Steven P. Marso, Stephen C. Bain, Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes, or the SUSTAIN-6 Investigator, N Engl J Med 2016; 375:1834-1844
Πληροφορίες για το κοινό

Φαρμακευτικές αγωγές για την αντιμετώπιση του ΣΔ τύπου 2: 4.) DPP4-αναστολείς (αναστολείς της διπεπτιδυλ-πεπτιδάσης-4)

Επιμέλεια: Ευάγγελος Φουστέρης, M.D., Ph.D., Παθολόγος – Διαβητολόγος, Ιατρικός Διευθυντής MEDOC

 

Τα φάρμακα αυτά μαζί με τους αγωνιστές των GLP-1 υποδοχέων ανήκουν στην κατηγορία των ινκρετινικών αγωγών.

Το ινκρεττινικό φαινόμενο: Η ορμόνη GLP-1 που εκκρίνεται από τα κύτταρα του γαστρεντερικού σωλήνα κάθε φορά που τρώμε, επικοινωνεί με το τα β-κύτταρα του παγκρέατος που παράγουν ινσουλίνη, ευοδώνοντας την έκλυση της, με τελικό στόχο να απορροφηθούν τα σάκχαρα της τροφής εντός των κυττάρων και να μην παραμείνουν ανεβασμένα και ανεκμετάλλευτα στο αίμα, δημιουργώντας υπεργλυκαιμία. Στα άτομα με ΣΔ τύπου 2 το φαινόμενο αυτό είναι διαταραγμένο, με συνέπεια την επιδείνωση της υπεργλυκαιμίας.

Το ένζυμο διπεπτιδυλ-πεπτιδάση-4: Αποδομεί ταχέως την ορμόνη GLP-1 εντός ολίγων λεπτών από την έκλυση της. Τα φάρμακα DPP4-αναστολείς, αναστέλλουν τη δράση του ενζύμου διπεπτιδυλ-πεπτιδάση-4, με αποτέλεσμα να παρατείνουν την ευεργετική δράση της ορμόνης GLP-1 στον ανθρώπινο οργανισμό, άρα βελτιώνουν το μεταβολισμό της γλυκόζης.

Οι DPP4-αναστολείς ανήκουν στα λεγόμενα «έξυπνα ινσουλινοεκκριτικά φάρμακα», τονίζοντας το γεγονός ότι προκαλούν έκκριση από τα β-κύτταρα του παγκρέατος μόνο εφόσον φάμε (τροφή μέσα στο έντερο), ενώ δεν δρουν ινσουλινοεκκριτικά όταν το έντερο είναι άδειο, προσφέροντας υψηλή ασφάλεια στο θέμα των υπογλυκαιμιών (όπως αυτές παρατηρούνται πιο συχνά από τη χρήση των σουλφονυλουριών).

Πρόκειται για μέτριας ισχύος, καλά ανεκτά φάρμακα που χορηγούνται από του στόματος και έχουν 24ωρη δράση. Δεν προσφέρουν αύξηση του σωματικού βάρους, όπως τα παλαιότερης γενιάς ινσουλινοεκκριτικά φάρμακα, οι σουλφονυλουρίες.

Από τις μελέτες καρδιαγγειακής ασφάλειας των φαρμάκων αυτών, έχει αναδειχθεί η καρδιαγγειακή τους ασφάλεια, με έναν μικρό αστερίσκο στη Σαχαγλιπτίνη, στην οποία φάνηκε μια μικρή αύξηση του κινδύνου για νοσηλεία για καρδιακή ανεπάρκεια.

Το υψηλό αρχικό τους κόστος έχει ήδη περιοριστεί σημαντικά, και εντός ολίγων μηνών από τη συγγραφή του παρόντος (3/4/2022), θα έχουμε στη διάθεση μας και τα πρώτα γενόσημα, που μειώνουν σημαντικά το ημερήσιο κόστος θεραπείας.

Είναι γενικώς πολύ ασφαλή φάρμακα, υπάρχουν όμως αναφορές για συχνότερες λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού, δερματικές βλάβες και αρθραλγίες

  • Σκευάσματα DPP4-αναστολέων που κυκλοφορούν στην Ελλάδα:
    • Januvia, Jalra, Galvus, Trajenta, Onglyza, Vipidia
  • Σκευάσματα συνδυασμού φαρμάκων που ένα από τα συστατικά είναι η μετφορμίνη:
    • Eucreas, Janumet, Jentadueto, Komboglyze, Vipdomet, Zomarist, Glyxambi

 

Ενδεικτική βιβλιογραφία

  1. Nauck MA, Meier JJ. The incretin effect in healthy individuals and those with type 2 diabetes: physiology, pathophysiology, and response to therapeutic interventions. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Jun;4(6):525-36
  2. Jennifer B. Green et al, Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes, TECOS Study Group, N Engl J Med 2015; 373:232-242
  3. Scirica BM et al, SAVOR-TIMI 53 study, Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1317-26
  4. Rosenstock J, et al. Effect of Linagliptin vs Placebo on Major Cardiovascular Events in Adults With Type 2 Diabetes and High Cardiovascular and Renal Risk: The CARMELINA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(1):69–79
Πληροφορίες για το κοινό

Φαρμακευτικές αγωγές για την αντιμετώπιση του ΣΔ τύπου 2: 3). Θειαζολιδινεδιόνες (TZD’s), με μοναδικό εκπρόσωπο στην Ελλάδα την Πιογλιταζόνη

Επιμέλεια: Ευάγγελος Φουστέρης, M.D., Ph.D., Παθολόγος – Διαβητολόγος, Ιατρικός Διευθυντής MEDOC

 

Η Πιογλιταζόνη ανήκει μαζί με τη μετφορμίνη στα φάρμακα που στοχεύουν σε μια βασικότατη διαταραχή του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2: την Ινσουλινοαντίσταση. Ινσουλινοαντίσταση με απλά λόγια σημαίνει ότι ο οι διάφοροι ιστοί – κύτταρα του ανθρώπινου οργανισμού αντιστέκονται στη δράση της ινσουλίνης, εμποδίζοντας την να εμφανίσει την φυσιολογική της δράση, την είσοδο δηλαδή της γλυκόζης στα κύτταρα και άρα την πτώση των επιπέδων γλυκόζης από το αίμα. Ινσουλινοαντίσταση αναπτύσσουν κυρίως το ήπαρ, λίπος, γραμμωτοί μύες. Η πιογλιταζόνη έχει σημαντική δράση και στα 3 επίπεδα ινσουλινοαντίστασης.

Η Πιογλιταζόνη ανήκει στα ισχυρά μας υπογλυκαιμικά φάρμακα μα ουσιαστικά μηδαμινό κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Χορηγείται σε ένα ευρύ φάσμα νεφρικής λειτουργίας (eGFR>5mg/min), και εφόσον είναι φάρμακο παλαιό και off-patent, είναι πολύ χαμηλού κόστους.

Υπάρχουν σημαντικότατες μελέτες που αναδεικνύουν την ευεργετική δράση του φαρμάκου στη μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος και στεατοηπατίτιδα. Πέρα από τη μείωση του λίπους στο ήπαρ, οδηγεί γενικά με μείωση του σπλαχνικού λίπους, καθώς επίσης και στη μείωση των τριγλυκεριδίων του αίματος.

Η μελέτη Proactive έδωσε σημαντικά σήματα για το καρδιαγγειακό όφελος της Πιογλιταζόνης, καθώς μείωσε 16% τον σχετικό κινδύνου εμφάνισης καρδιαγγειακού θανάτου, μη θανατηφόρου εμφράγματος του μυοκαρδίου, μη θανατηφόρου αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου.

Από τα μειονεκτήματα της Πιογλιταζόνης μπορούμε να σημειώσουμε τα εξής: αύξηση σωματικού βάρους, ανάπτυξη οιδημάτων (π.χ. σφυρών) για αυτό και χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στη συγχορήγηση με ινσουλίνη. Απαγορεύεται αυστηρά στους ασθενείς με καρδιακή ή ηπατική ανεπάρκεια. Παρατηρήθηκε αύξηση του καταγματικού κινδύνου σε γυναίκες με οστεοπόρωση (κατά 2.23 φορές). Υπήρχαν αναλύσεις που έδειχναν μια αυξημένη επίπτωση καρκίνου ουροδόχου κύστης, η οποία από άλλα registries δεν επιβεβαιώθηκε.

  • Σκευάσματα Πιογλιταζόνης που κυκλοφορούν στην Ελλάδα:
    • Actos, Glitact, Zipion, Raglitan, Sahar
    • Competact (σε συνδυασμό με μετφορμίνη)
    • Incresync (σε συνδιασμό με Αλογλιπτίνη)

 

Ενδεικτική βιβλιογραφία

  1. Περίληψη χαρακτηριστικών Πιογλιταζόνης (SPC)
  2. Charbonnel, J. Dormandy et al., The Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events (PROactive), Diabetes Care 2004 Jul; 27(7): 1647-1653.
  3. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018 Apr;16(4):558-566.e2. doi: 10.1016/j.cgh.2017.12.001.
Πληροφορίες για το κοινό

Φαρμακευτικές αγωγές για την αντιμετώπιση του ΣΔ τύπου 2: 2). Σουλφονυλουρίες (Γλικλαζίδη, Γλιμεπιρίδη, Γλιβενκλαμίδη) & Μεγλιτινίδες (Ρεπαγλινίδη και Νατεγλινίδη)

Επιμέλεια: Ευάγγελος Φουστέρης, M.D., Ph.D., Παθολόγος – Διαβητολόγος, Ιατρικός Διευθυντής MEDOC

 

Οι σουλφονυλουρίες είναι από τα παλαιότερα φάρμακα που διαθέτουμε για τη μείωση του σακχάρου αίματος. Είναι ισχυρά φάρμακα και μπορούν να μειώσουν τη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη σας κατά έως 2%. Την αποτελεσματικότητα αυτή δε, μπορούμε να την εισπράξουμε σε σύντομο χρονικό διάστημα. Είναι φάρμακα που χορηγούνται από του στόματος μια φορά την ημέρα με πολύ μικρό κόστος θεραπείας.

Οι μεγλιτινίδες έχουν παρόμοια χαρακτηριστικά αλλά πολύ μικρότερο χρόνο δράσης, κάνοντας τις δελεαστικές στη χρήση τους προγευματικά με στόχο να μην έχουμε μεγάλες μεταγευματικές υπεργλυκαιμίες.

Ο μηχανισμός δράσης και των δύο αυτών κατηγοριών είναι σχετικά απλός: Δρουν απευθείας στα β-κύτταρα του παγκρέατος, προκαλώντας άμεση έκκριση ινσουλίνης από αυτά, ανεξαρτήτως των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα.

Ένα, λοιπόν, από τα βασικά τους μειονεκτήματα έγκειται ακριβώς σ’ αυτόν το μηχανισμό δράσης τους: Προκαλούν υπογλυκαιμίες, αν και η MR μορφή της γλικλαζίδης προκαλεί τις λιγότερες στην κατηγορία.

Στα μειονεκτήματα, επίσης, της κατηγορίας, ανήκει και η αύξηση του σωματικού βάρους που παρατηρείται από αυτήν την κατηγορία φαρμάκων, καθώς και το πολυδοσικό σχήμα που πρέπει να δοθεί αν χορηγηθούν μεγλιτινίδες.

Υπάρχουν αναφορές για προοδευτική απώλεια της γλυκαιμικής ρύθμισης από τη χρήση των παλαιοτέρων κυρίως σουλφονυλουριών (εξάντληση β-κυττάρου;).

Αν η νεφρική σας λειτουργία είναι eGFR 30-45 mL/min, τότε αν λαμβάνετε σουλφονυλουρίες, πρέπει να παίρνετε το μισό της μεγίστης δόσης, ενώ αν το eGFR σας είναι < 30 mL/min, πρέπει να σταματήσετε τη λήψη σουλφονυλουριών. (Το eGFR σας προκύπτει με τη χρήση ειδικού μαθηματικού τύπου που περιλαμβάνει την τιμή της κρεατινίνης του αίματος σας).

Όσον αφορά στην καρδιαγγειακή ασφάλεια των φαρμάκων αυτών, οι παλαιότερες σουλφονυλουρίες έχουν δείξει αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου του ασθενή που τις λαμβάνει (έμφραγμα του μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, καρδιαγγειακός θάνατος) και αναστολή της ισχαιμικής προπόνησης του μυοκαρδίου. Εξαίρεση αποτελεί η νεότερη σουλφονυλουρία Γλικλαζίδη, η οποία στη μελέτη ADVANCE έδειξε ασφάλεια όσον αφορά στον καρδιαγγειακό κίνδυνο των συμμετεχόντων. Στην ίδια μελέτη διαφάνηκε κάποιου βαθμού νεφροπροστασία των χρηστών Γλικλαζίδης, εφόσον παρουσιάστηκε μείωση της νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου κατά 65%.

  • Σκευάσματα σουλφονυλουριών που κυκλοφορούν στην Ελλάδα:
    • Γλιβενκλαμίδη: Daonil, Normell
    • Γλιμεπιρίδη: Solosa, Dialosa, Glimerid, Glimepiron, Gliperin, Penoza, Dia-Ban, Raltone, Glimexin, Tetig, Sucryl, Adinsulin-S
    • Γλικλαζίδη: Diamicron MR, Glicron MR, Gliclazide/MYLAN
  • Σκευάσματα μεγλιτινιδών που κυκλοφορούν στην Ελλάδα:
    • Νατεγλινίδη: Starlix
    • Ρεπαγλινίδη: Novonorm

 

Ενδεικτική βιβλιογραφία

  1. Zaman Huri, Hasniza & ratna vethakkan, shireene & Zanariah, Hussein. (2016)
  2. Loganadan et al 2016. , Aubert G. et al., J Am Coll Cardiol Basic Trans Science. 2019;4(2):251-268
  3. Forst T et al. Diab. Vasc. Dis. Res., 2013;10:302-314
  4. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-2559
  5. VADT Investigators. N Engl J Med. 2009;360:129-139
  6. ADVANCE Collaborative group. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-2572
Πληροφορίες για το κοινό

Φαρμακευτικές αγωγές για την αντιμετώπιση του ΣΔ τύπου 2: 1) Μετφορμίνη

Επιμέλεια: Ευάγγελος Φουστέρης, M.D., Ph.D., Παθολόγος – Διαβητολόγος, Ιατρικός Διευθυντής MEDOC

 

Η μετφορμίνη είναι ένα από τα παλαιότερα φάρμακα που διαθέτουμε για την αντιμετώπιση του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 (ΣΔτ2). Αν και παλαιό φάρμακο, έχει τέτοια χαρακτηριστικά που την καθιστούν ακόμη και σήμερα ως πρώτης επιλογής αντιδιαβητική αγωγή (βάση), πάνω στην οποία προστίθενται οι επόμενες αγωγές.

Η μετφορμίνη είναι ένα φάρμακο που δρα έναντι της ινσουλινοαντίστασης, πιο πολύ σπουδαία πτυχή στην ανάπτυξη του ΣΔτ2. Ινσουλινοαντίσταση με απλά λόγια σημαίνει ότι ο οι διάφοροι ιστοί – κύτταρα του ανθρώπινου οργανισμού αντιστέκονται στη δράση της ινσουλίνης, εμποδίζοντας την να εμφανίσει την φυσιολογική της δράση, την είσοδο δηλαδή της γλυκόζης στα κύτταρα και άρα την πτώση των επιπέδων γλυκόζης από το αίμα. Ινσουλινοαντίσταση αναπτύσσουν κυρίως το ήπαρ, λίπος, γραμμωτοί μύες.

Η δράση, λοιπόν, της μετφορμίνης είναι να μειώνει την ινσουλινοαντίσταση στα ανωτέρω όργανα, κάνοντας πιο «δραστική» την ινσουλίνη που είτε εκκρίνεται από το πάγκρεας είτε ενίεται μέσω στυλό. Η βασική δράση της μετφορμίνης είναι στο ήπαρ, όπου εμποδίζει τη γλυκονεογένεση και γλυκογονόλυση, δυο δράσεις που οδηγούν σε αύξηση του σακχάρου στο αίμα (κυρίως κατά τη νύχτα ή προγευματικά το πρωί). Μικρότερη δράση έχει στο λιπώδη ιστό και γραμμωτούς μύες.

Στις δράσεις της μετφορμίνης συμπεριλαμβάνονται: η ευόδωση της απελευθέρωσης GLP-1 και άλλων πεπτιδίων από τον γαστρεντερικό σωλήνα, μείωση της απορρόφησης των υδατανθρακών από τον πεπτικό σωλήνα, αύξηση της εντερικής απέκκρισης γλυκόζης και της οξείδωσης των λιπαρών οξέων.

Η μετφορμίνη είναι ένα ισχυρό αντιδιαβητικό φάρμακο που μπορεί να μειώσει την γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη έως και 2%, σύμφωνα με μελέτες. Παρά τη δύναμη της αυτή, η μετφορμίνη έχει χαμηλότατο κίνδυνο εμφάνισης υπογλυκαιμιών. Επίσης, έχει ουδέτερη επίδραση στο σωματικό βάρος (κάποιες μελέτες έχουν δείξει και ελαφρά μείωση του σωματικού βάρους).

Η μεγάλη θεραπευτική αξία της μετφορμίνης καθιερώθηκε την δεκαετία του 1990, όπου μια πολύ σπουδαία μελέτη, η UKPDS, ανέδειξε ότι η μετφορμίνη προστατεύει τους παχυσάρκους ασθενείς έναντι των μικροαγγειακών και μακροαγγειακών επιπλοκών του ΣΔτ2: 42% μείωση των θανάτων που σχετίζονται με τον ΣΔτ2, 36% μείωση της ολικής θνησιμότητας, 39% μείωση των εμφραγμάτων του μυοκαρδίου.

Για τις μη γλυκαιμικές δράσεις της μετφορμίνης, έχουν γίνει αναφορές για μείωση του κινδύνου εμφάνισης διαφόρων μορφών καρκίνου (μαστός, προστάτης, ήπαρ, παχύ έντερο), βελτίωση στο σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, ευνοϊκή δράση στο εντερικό μικροβίωμα, καθυστέρηση εμφάνισης γνωσιακών διαταραχών κ.ά.

Οι πιο συχνές παρενέργειες προέρχονται από το γαστρενετρικό σύστημα, καθώς μπορεί να προκαλέσει διάρροια, δυσκοιλιότητα, μετεωρισμό κοιλίας, τάση προς έμετο. Για αυτό το λόγο, όταν ξεκινάμε μετφορμίνη στον ασθενή μας, πάντα δίνουμε μια αρχική χαμηλή δόση και σιγά-σιγά αυξάνουμε, για να περιορίσουμε τις ανεπιθύμητες ενέργειες.

Η μακρόχρονη χορήγηση μετφορμίνης μπορεί να οδηγήσει σε μείωση των επιπέδων βιταμίνης Β12 από τον οργανισμό, και αυτό να το αντιλαμβάνεται ο ασθενής ως αλλοδυνίες ή καυσαλγίες στα κάτω άκρα ή διαταραχές μνήμης.

Αν η νεφρική σας λειτουργία είναι eGFR 45-60 mL/min, μπορείτε να λάβετε μέχρι 2.000 mg μετφορμίνης ανά 24ωρο. Αν eGFR 30-45 mL/min, μπορείτε να λάβετε μέχρι 1.000 mg μετφορμίνης ανά 24ωρο, ενώ αν eGFR <30 mL/min, δεν μπορείτε να παίρνετε μετφορμίνη, κυρίως λόγω αύξησης του κινδύνου εμφάνισης γαλακτικής οξέωσης. (Το eGFR σας προκύπτει με τη χρήση ειδικού μαθηματικού τύπου που περιλαμβάνει την τιμή της κρεατινίνης του αίματος σας).

Γενικότερα, σε καταστάσεις που αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης γαλακτικής οξέωσης, όπως π.χ. βαριά χρόνια αναπνευστική πνευμονοπάθεια, βαριά καρδιακή ανεπάρκεια, βαριά αφυδάτωση, σήψη κλπ, καλό είναι να μην λαμβάνετε μετφορμίνη.

Αν έχετε προγραμματίσει αξονική τομογραφία με τη χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικού και το eGFR σας είναι κάτω από 60 mL/min, η μετφορμίνη πρέπει να διακόπτεται 2 24ωρα πριν την εξέταση και να επανεντάσσεται στην αγωγή 2 24ωρα μετά την εξέταση, εφόσον δεν επηρεαστεί το eGFR σας. Η ίδια τακτική πρέπει να ακολουθείται σε προγραμματισμένα χειρουργεία.

  • Σκευάσματα μετφορμίνης που κυκλοφορούν στην Ελλάδα:
    • Glucophage, Retaform, Glucofree, Glucoplus, Glucostop, Glucoformin, Metformin/MYLAN, Glycofren
  • Σκευάσματα συνδυασμού φαρμάκων που ένα από τα συστατικά είναι η μετφορμίνη:
    • Competact, Eucreas, Janumet, Jentadueto, Komboglyze, Normell, Synjardy, Vipdomet, Vokanamet, Xigduo, Zomarist

 

Ενδεικτική βιβλιογραφία

  1. E. Inzucchi, Diabetes Care Aug 2017, 40 (8) 1128-1132
  2. Lv Z, Guo Y. Front Endocrinol (Lausanne). 2020 Apr 16; 11: 191
  3. Flory J, Lipska K. JAMA. 2019 May 21;321(19):1926-1927
  4. Αναθεωρημένη ΠΧΠ μετφορμίνης 2017
  5. UKPDS 34, Lancet 1998; 352: 854-865
  6. UKPDS 80, NEJM 2008; 359: 1577-1589

 

Βιβλιογραφική Ενημέρωση

Αλλαγές με την πάροδο του χρόνου στο προφίλ καρδιαγγειακού κινδύνου στο διαβήτη τύπου 2 από το 2007 έως το 2020: Μια μελέτη που βασίζεται στην κοινότητα

Williams BA, Brady JP, Voyce S, Kumar N, Paprocki Y, Rajpura J. Changes over time in the cardiovascular risk profile of type 2 diabetes from 2007 to 2020: A community-based study. Diabetes Obes Metab. 2022 Mar 7. doi: 10.1111/dom.14686.

 

Ο κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου στο σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔΤ2) μειώνεται παγκοσμίως τις τελευταίες δεκαετίες. Τον Απρίλιο του 2022 δημοσιεύθηκε μία μελέτη στο περιοδικό Diabetes, Obesity and Metabolism που είχε ως στόχο την αξιολόγηση των κύριων παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάματα σε άτομα με ΣΔΤ2 στην πάροδο του χρόνου από το 2007 έως το 2020. Επίσης, καταγράφηκαν οι μικροαγγειοπαθητικές επιπλοκές και η χορήγηση αντιδιαβητικών φαρμάκων στο ίδιο διάστημα.

Τα δεδομένα ηλεκτρονικού μητρώου υγείας (EHR) του Geisinger Health System (Geisinger), ενός ολοκληρωμένου συστήματος παροχής υγειονομικής περίθαλψης που περιλαμβάνει >100 εγκαταστάσεις ασθενών διασκορπισμένες σε όλη την κεντρική και βορειοανατολική Πενσυλβάνια (Ηνωμένες Πολιτείες) χρησιμοποιήθηκαν για τη μελέτη. Συνολικά 95.461 ασθενείς με ΣΔΤ2, οι οποίοι παρακολουθήθηκαν κατά μέσο όρο για 6,4 χρόνια καταγράφηκαν στη μελέτη. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο της μελέτης ήταν ένας δείκτες ελέγχου “ABCD” που περιελάμβανε: τη  γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη HbA1c (<8%), την αρτηριακή πίεση (Blood pressure) (συστολική/διαστολική αρτηριακή πίεση  < 140/90mmHg), τη χοληστερόλη (Cholesterol) (non-HDL xοληστερόλη < 130mg/dL) και το κάπνισμα (Smoking) (μη κάπνισμα). Παράλληλα, καταγράφηκε η παρουσία μικροαγγειοπαθητικών επιπλοκών και οι κοινώς χρησιμοποιούμενες κατηγορίες αντιδιαβητικών φαρμάκων.

Σύμφωνα με το δείκτη ABCS, ο έλεγχος των παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακά συμβάματα δεν άλλαξε σημαντικά με την πάροδο του χρόνου. Συγκεκριμένα, το 2020, το 40,9% των ασθενών είχαν ελεγχόμενους και τους τέσσερις παράγοντες κινδύνου. Μεταξύ των επιμέρους παραγόντων κινδύνου, ο έλεγχος της HbA1c (<8%) επιδεινώθηκε με την πάροδο του χρόνου από 8,4% το 2007 σε 7,8% το 2020. Παράλληλα, το 58% των ασθενών είχαν HbA1c <7% το 2007, ενώ 50% είχαν HbA1c <7% το 2020. Το λιπιδαιμικό προφίλ των ασθενών (non-HDL χοληστερόλη <130 mg/dL) βελτιώθηκε από 59% το 2007 σε 72% το 2020. Αντίστοιχα βελτιώθηκε και ο έλεγχος της LDL χοληστερόλης, με το 62% των ασθενών να έχουν επίπεδα LDL χοληστερόλης <100 mg/dL το 2007, ενώ ο αριθμός αυξήθηκε στο 71% το 2020. Το ποσοστό του καπνίσματος ήταν αμετάβλητο, καθώς το 2007, 13%-16% των ασθενών ήταν καπνιστές, ενώ το 2020 το ποσοστό ήταν 14%.

Ο επιπολασμός των μικροαγγειοπαθητικών επιπλοκών αυξήθηκε, με τη χρόνια νεφρική νόσο να αυξάνεται από 24% το 2007 σε 35% το 2020, τη νευροπάθεια από 21% σε 35% και την αμφιβληστροειδοπάθεια από 7% σε 12%, με την αύξηση να ξεκινά το 2017.

Σχετικά με τη χρήση των αντιδιαβητικών φαρμάκων, η χρήση των θειαζολιδινεδιονών και σουλφονυλουριών μειώθηκε με την πάροδο του χρόνου, ενώ η χρήση μετφορμίνης, ινσουλίνης, DPP4i, GLP-1RA και SGLT2i αυξήθηκε. Το 2020, οι αναστολείς GLP-1RA και SGLT2 χρησιμοποιήθηκαν από το 13% των ασθενών με ΣΔΤ2.

 

Επιμέλεια: Αναστάσιος Τεντολούρης

 

Βιβλιογραφική Ενημέρωση

Κίνδυνος σοβαρών καρδιαγγειακών συμβαμάτων, σοβαρής υπογλυκαιμίας και ολικής θνησιμότητας σε σακχαρώδη διαβήτη μετά από παγκρεατίτιδα έναντι σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2: Μελέτη κοόρτης με βάση τον εθνικό πληθυσμό

Olesen SS, Viggers R, Drewes AM, Vestergaard P, Jensen MH. Risk of Major Adverse Cardiovascular Events, Severe Hypoglycemia, and All-Cause Mortality in Postpancreatitis Diabetes Mellitus Versus Type 2 Diabetes: A Nationwide Population-Based Cohort Study. Diabetes Care. 2022 Mar 21:dc212531. doi: 10.2337/dc21-2531. Epub ahead of print.

 

Ο σακχαρώδης διαβήτης μετά από παγκρεατίτιδα (postpancreatitis diabetes mellitus, PPDM) αποτελεί συχνή επιπλοκή της παγκρεατίτιδας και έχει ως αποτέλεσμα τον κακό γλυκαιμικό έλεγχο. Στη Δανία πραγματοποιήθηκε μία μελέτη κοόρτης με βάση τον εθνικό πληθυσμό με σκοπό την αξιολόγηση του κινδύνου εμφάνισης σημαντικών ανεπιθύμητων ενεργειών σε ασθενείς με PPDM σε σύγκριση με ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔΤ2). Τα αποτελέσματα της μελέτης αυτής δημοσιεύθηκαν στο περιοδικό Diabetes Care το Μάρτιο του 2022.

 

Ενήλικες (>18 ετών) με ιστορικό PPDM ή ΣΔΤ2 μεταξύ του 1998 και του 2018 καταγράφηκαν στη μελέτη μέσω του εθνικού μητρώου υγείας. Ο PPDM ταξινομήθηκε περαιτέρω στους υπότυπους της οξείας παγκρεατίτιδας (PPDM-A) και της χρόνιας παγκρεατίτιδας (PPDM-C). Αξιολογήθηκε ο κίνδυνος σοβαρών καρδιαγγειακών συμβάντων (MACE), σοβαρής υπογλυκαιμίας και ολικής θνησιμότητας, καθώς και η επίπτωση εμφάνισης σοβαρής υπογλυκαιμίας.

 

Συνολικά 383.325 ασθενείς με ΣΔΤ2, 3.418 με PPDM-A και 2.461 με PPDM-C  ανευρέθηκαν στο εθνικό μητρώο υγείας. Σε σύγκριση με το ΣΔΤ2, ο PPDM-C συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο σοβαρής υπογλυκαιμίας [hazard ratio (HR) (95% CI): 5,27 (4,62-6,00), P <0,001] και αυξημένη ολική θνησιμότητα [HR (95% CI): 1,54 (1,45-1,64), P <0,001]. Παρόμοια αποτελέσματα παρατηρήθηκαν και για τα άτομα με PPDM-A. Οι λόγοι του ρυθμού επίπτωσης (Incidence rate ratios, IRRs) για τη σοβαρή υπογλυκαιμία ήταν αυξημένοι στην ομάδα PPDM-C [IRR 95% CI: 7,38 (6,75-8,08), P <0,001] και στην ομάδα PPDM-A [IRR (95% CI): 3,76 (3,36-4,21), P <0,001]. Τα ευρήματα ήταν αντίστοιχα και σε μία ανάλυση που πραγματοποιήθηκε σε άτομα που ελάμβαναν ινσουλίνη.

Συμπερασματικά, ο σακχαρώδη διαβήτης μετά από παγκρεατίτιδα σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών σε σύγκριση με το ΣΔΤ2.

 

Επιμέλεια: Αναστάσιος Τεντολούρης

Βιβλιογραφική Ενημέρωση

Αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της δαπαγλιφλοζίνης σε παιδιά και νέους ενήλικες με διαβήτη τύπου 2: μια προοπτική, πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, παράλληλων ομάδων, μελέτη φάσης 3.

Tamborlane WV, et al. Efficacy and safety of dapagliflozin in children and young adults with type 2 diabetes: a prospective, multicentre, randomised, parallel group, phase 3 study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022 Apr 1:S2213-8587(22)00052-3. doi: 10.1016/S2213-8587(22)00052-3.

 

Οι θεραπευτικές επιλογές στα παιδιά και στους νέους με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔΤ2) είναι περιορισμένες. Σε πρόσφατη τυχαιοποιημένη μελέτη φάσης 3 που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό The Lancet Diabetes Endocrinology τον Απρίλιο του 2022 αξιολογήθηκε η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια χορήγησης δαπαγλιφλοζίνης ως συμπληρωματική αγωγή σε παιδιά, εφήβους και νεαρούς ενήλικες με ΣΔΤ2 που ελάμβαναν μετφορμίνη, ινσουλίνη ή συνδυασμό των δύο.

Πρόκειται για μία πολυκεντρική, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο, διπλά – τυφλή, τυχαιοποιημένη μελέτη φάσης 3 που πραγματοποιήθηκε σε 30 κέντρα από πέντε χώρες (Ουγγαρία, Ισραήλ, Μεξικό, Ρωσία, ΗΠΑ). Οι συμμετέχοντες ήταν ηλικίας 10-24 έτη, με ΣΔΤ2 και τιμή HbA1c 6,5-11%. Τα άτομα τυχαιοποιήθηκαν με αναλογία 1:1 σε δύο ομάδες: από του στόματος δαπαγλιφλοζίνη 10 mg ή σε εικονικό φάρμακο. Η διάρκεια παρακολούθησης ήταν 24 εβδομάδες. Στη συνέχεια ακολούθησε μια ανοικτή επέκταση ασφαλείας της μελέτης διάρκειας 28 εβδομάδων στην οποία όλοι οι συμμετέχοντες έλαβαν δαπαγλιφλοζίνη. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο της μελέτης ήταν διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων στη μεταβολή της τιμής της HbA1c στις 24 εβδομάδες.

Από τον Ιούνιο του 2016 ως το Μάρτιο του 2019, συνολικά 72 συμμετέχοντες εισήχθησαν στη μελέτη (19 [26%] από αυτούς ήταν ηλικίας 18-24 ετών] και τυχαιοποιήθηκαν στις δύο ομάδες (39 σε δαπαγλιφλοζίνη και 33 σε εικονικό φάρμακο). Η μέση ηλικία των συμμετεχόντων ήταν 16,1 ± 3,3 έτη. Μετά από 24 εβδομάδες, στην ανάλυση με βάση την πρόθεση θεραπείας (intention to treat analysis) η μέση αλλαγή στη συγκέντρωση της HbA1c ήταν -0,25% [95% CI: (-0,85 έως 0,34)] για την ομάδα της δαπαγλιφλοζίνης και 0,50% [95% CI: (−0,18 έως 1,17)] για την ομάδα με το εικονικό φάρμακο. Η διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων ήταν −0,75% [95% CI: (−1,65 έως 0,15), p=0,10]. Στην ανάλυση ευαισθησίας (sensitivity analysis) (34 άτομα στην ομάδα της δαπαγλιφλοζίνης και 26 άτομα στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου) μετά από 24 εβδομάδες, η μέση αλλαγή στη συγκέντρωση της HbA1c ήταν −0,51% [95% CI: (−1,07 έως 0,05)] για την ομάδα της δαπαγλιφλοζίνης και 0,62% [95% CI: (−0,04 έως 1,27)] για την ομάδα με το εικονικό φάρμακο. Η διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων ήταν −1,13% [95% CI: (−1,99 έως −0,26), p=0,012)]. Ανεπιθύμητες ενέργειες παρουσιάστηκαν σε 27 (69%) συμμετέχοντες στους οποίους χορηγήθηκε δαπαγλιφλοζίνη και σε 19 (58%) συμμετέχοντες στους οποίους χορηγήθηκε εικονικό φάρμακο σε διάστημα 24 εβδομάδων, καθώς και σε 29 (74%) συμμετέχοντες που έλαβαν δαπαγλιφλοζίνη για 52 εβδομάδες. Υπογλυκαιμία εμφάνισαν 11 (28%) άτομα που έλαβαν δαπαγλιφλοζίνη και έξι (18%) συμμετέχοντες που έλαβαν εικονικό φάρμακο στη διάρκεια των 24 εβδομάδων, καθώς και 13 συμμετέχοντες (33%) που έλαβαν δαπαγλιφλοζίνη κατά τη διάρκεια των 52 εβδομάδων. Καμία  ανεπιθύμητη ενέργεια δεν καταγράφηκε ως σοβαρή. Επίσης, δεν καταγράφηκαν περιστατικά διαβητικής κετοξέωσης.

Συμπερασματικά, το πρωτογενές καταληκτικό σημείο της μελέτης που ήταν η μεταβολή της συγκέντρωσης της HbA1c δεν παρουσίαζε διαφορά στην ανάλυση με βάση την πρόθεση θεραπείας (intention to treat analysis) στη θεραπεία παιδιών, εφήβων και νεαρών ενηλίκων με ΣΔΤ2 που έλαβαν δαπαγλιφλοζίνη σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο. Ωστόσο, στην ανάλυση ευαισθησίας (sensitivity analysis) καταγράφηκε σημαντική διαφορά στη μεταβολή της συγκέντρωσης της HbA1c μεταξύ των δύο ομάδων. Σχετικά με την ασφάλεια χορήγησης της δαπαγλιφλοζίνης σε παιδιά και σε νέους, δεν καταγράφηκαν σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες ή περιστατικά διαβητικής κετοξέωσης, ενώ ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας ήταν χαμηλός.

 

Επιμέλεια: Αναστάσιος Τεντολούρης

1 … 21 22 23 24 25 … 104