1ο Κλινικό Φροντιστήριο Σακχαρώδη Διαβήτη
ΚΑΜΕΝΑ ΒΟΥΡΛΑ
18-19 ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΥ 2010
ΞΕΝΟΔΟΧΕΙΟ GALINI
Αφαίμαξη για τη μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος που δεν ανταποκρίνεται σε αλλαγή του τρόπου ζωής – Μελέτη παρατήρησης.
L. Valenti, S. Moscatiello, E. Vanni, A.L. Fracanzani, E. Bugianesi, S. Fargion and G. Marchesini.
Venesection for non-alcoholic fatty liver disease unresponsive to lifestyle counselling—a propensity score-adjusted observational study.
Yπεύθυνη επιλογής και προώθησης: Αναστασία Θανοπούλου
Σκοπός της μελέτης ήταν να εκτιμηθεί το βραχυχρόνιο κλινικό όφελος της αφαίμαξης που εφαρμόζεται εν παραλλήλω προς τις υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές του τρόπου ζωής σε σύγκριση με το όφελος που προκύπτει από τις υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές μόνες επί της αντίστασης στη δράση της ινσουλίνης και επί του επιπέδου των ηπατικών ενζύμων σε ασθενείς με μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD). Πρόκειται για μελέτη παρατήρησης διάρκειας 6 έως 8 μηνών που διεξήχθη σε 3 κέντρα αναφοράς στην Ιταλία και αφορούσε 198 ασθενείς με NAFLD. Οι 79 ασθενείς υποβλήθηκαν σε αφαίμαξη εν παραλλήλω προς τις συμβουλές για υγειινοδιαιτητικές αλλαγές του τρόπου ζωής και οι 119 μόνο σε συμβουλευτική. Η αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης μετρήθηκε με το μοντέλο HOMA. Χρησιμοποιήθηκε μοντέλο λογισμικής παλινδρόμησης για να βρεθούν παράγοντες που σχετίζονται με φυσιολογικό ΗΟΜΑ και φυσιολογικά επίπεδα ALT κατά το τέλος της παρατήρησης. Τα αποτελέσματα εξομοιώθηκαν ως προς τις μεταβολές του ΒΜΙ. Μετά τις εξομοιώσεις φάνηκε ότι η αφαίμαξη σχετιζόταν με ύπαρξη φυσιολογικών τιμών HOMA (OR 3,00, 95% CI 1,51–5,97) και ALT (OR 2,56, 95% CI 1,29–5,10). Τα αποτελέσματα επιβεβαιώθηκαν σε μια ανάλυση 57 εξομοιωμένων ζευγών, στα οποία φάνηκε ότι η αφαίμαξη αύξανε την πιθανότητα να διατηρηθούν φυσιολογικά τα επίπεδα HOMA (OR 3,27, 95% CI 1,16–7,84) και ALT (OR 5,60, 95% CI 2,09–15,00). Ίδια δεδομένα προέκυψαν για το υποσύνολο των ατόμων που είχαν φυσιολογικά επίπεδα φερριτίνης κατά την ένταξη (<350 ng/ml). Η μελέτη καταλήγει στο συμπέρασμα ότι η απομάκρυνση του σιδήρου που προκαλείται από την αφαίμαξη ευνοεί την ομαλοποίηση της αντίστασης στη δράση της ινσουλίνης και των επιπέδων των ηπατικών ενζύμων σε ασθενείς με NAFLD χωρίς αιμοχρωμάτωση.
Σημείωση μεταφραστή: Η μη αλκοολική νόσος του ήπατος σχετίζεται άμεσα με την αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης, φαίνεται ότι δεν είναι τόσο αθώα όσο αρχικά θεωρείτο και δυστυχώς δεν υπάρχει προς το παρόν αποτελεσματική γιαυτήν θεραπεία. Για το λόγο αυτό είναι επιτακτική η πρόληψή της με την αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου (παχυσαρκίας, δυσλιποιδαιμίας κλπ)
Η ατορβαστατίνη και τα αντιοξειδωτικά για τη θεραπεία της μη αλκοολοκής λιπώδους νόσου του ήπατος: Η τυχαιοποιημένη μελέτη St Francis Heart Study.
Foster T, Budoff MJ, Saab S, Ahmadi N, Gordon C, Guerci AD.
Am J Gastroenterol. 2010 Sep 14. [Epub ahead of print], doi:10.1038/ajg.2010.299
Yπεύθυνη επιλογής και προώθησης: Αναστασία Θανοπούλου
Ως μη αλκοολική λιπώδης νόσος του ήπατος (Nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD) ορίζεται ένα φάσμα διαταραχών που κυμαίνεται από το καλόηθες λιπώδες ήπαρ μέχρι τη φλεγμονή, τη νέκρωση και την ίνωση των ηπατοκυττάρων. Ο επιπολασμός της έχει βρεθεί να αγγίζει τα όρια του 39%. Εκτιμάται ότι έως και 15% των προσβεβλημένων ατόμων θα παρουσιάσουν προοδευτικά επιδεινούμενη ηπατική νόσο. Δεν υπάρχει προς το παρόν αποδεδειγμένα αποτελεσματική θεραπεία για την NAFLD. Στην παρούσα μελέτη, σκοπός των συγγραφέων ήταν να καθοριστεί το κατά πόσον η θεραπεία με στατίνες μπορεί να αποτελέσει αποτελεσματική θεραπευτική προσέγγιση για τη NAFLD καθώς και να βρεθούν ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες για τη NAFLD.
Τυχαιοποιήθηκαν 1.005 άνδρες και γυναίκες, ηλικίας 50-70 ετών να λάβουν είτε συνδυασμό ατορβαστατίνης 20 mg, βιταμίνης C 1 g και βιταμίνης E 1.000 IU ή αντίστοιχα εικονικά φάρμακα, στα πλαίσια της μελέτης St Francis Heart Study. Οι δείκτες ήπατος-σπληνός (Liver to spleen, LS, ratios) υπολογίστηκαν σε 455 άτομα που είχαν υποβληθεί σε αξονική τομογραφία κατά την ένταξη και κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης στα πλαίσια του καθορισμού του επιπολασμού της NAFLD. Συγκρίθηκαν οι δείκτης LS της αρχής και του τέλους της μελέτης μεταξύ των θεραπευτικών ομάδων και τα αποτελέσματα εκτιμήθηκαν με τη χρήση μονο- και πολυπαραγοντικών μεθόδων. Η μέση διάρκεια παρακολούθησης ήταν 3,6 έτη. Κατά την ένταξη 80 ασθενείς εμφάνιζαν NAFLD. Ανεξάρτητοι παράγοντες για ύπαρξη NAFLD ήταν τα τριγλυκερίδια κατά την ένταξη (OR=1,003, P<0,001) και το ΒΜΙ (OR=0,10, P<0,001). H θεραπεία με ατορβαστατίνη σε συνδυασμό με βιταμίνη E και C μείωνε σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης NAFLD στο τέλος της μελέτης, 70 vs. 34% (OR=0,29, P<0,001).
Συμπερασματικά, η θεραπεία με ατορβαστατίνη σε δόση 20 mg σε συνδυασμό με βιταμίνη E και C για 4 χρόνια είναι αποτελεσματική για τη μείωση της ηπατικής στεάτωσης κατά 71% σε υγιή άτομα με NAFLD.
Τεύχος 43
Open publication – Free publishing
Η αυστηρή ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης και τα καρδιαγγειακά συμβάματα σε ασθενείς με υπέρταση, διαβήτη και στεφανιαία νόσο
Tight Blood Pressure Control and Cardiovascular Outcomes Among Hypertensive Patients With Diabetes and Coronary Artery Disease
Cooper-DeHoff R, Gong Y, Handberg E, Bavry A, Denardo S, Bakris G, Pepine C.
JAMA 2010; 304: 61-68.
Yπεύθυνη επιλογής και προώθησης: Αναστασία Θανοπούλου
Οι κατευθυντήριες οδηγίες αντιμετώπισης της υπέρτασης συνιστούν μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) σε επίπεδα μικρότερα των 130 mm Hg σε ασθενείς με διαβήτη (ΣΔ). Παρ’ όλα αυτά δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για τον ολοένα αυξανόμενο πληθυσμό των ασθενών που πάσχουν επίσης από στεφανιαία νόσο (ΣΝ). Σκοπός της μελέτης ήταν να εκτιμηθεί η συσχέτιση μεταξύ της συστολικής ΑΠ που επετεύχθη μετά θεραπεία και των ανεπιθυμήτων καρδιαγγειακών συμβαμάτων σ’ ένα πληθυσμό ασθενών με ΣΔ και ΣΝ. Πρόκειται για μελέτη παρατήρησης των 6.400 από τους 22.567 συμμετέχοντες στη μελέτη International Verapamil SR-Trandolapril Study (INVEST). Οι ασθενείς επελέγησαν να είναι τουλάχιστον 50 ετών, να πάσχουν από ΣΔ και ΣΝ και παρακολουθήθηκαν για 3 έως 6 έτη. Η παρακολούθηση των ασθενών που κατάγονταν από τις ΗΠΑ συνεχίστηκε για 5 έτη ακόμα μέσω του National Death Index for US participants. Οι ασθενείς έλαβαν ως αντιυπερτασική θεραπεία πρώτης γραμμής είτε αποκλειστή των διαύλων ασβεστίου είτε β-αποκλειστή, και στη συνέχεια αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου, διουρητικό ή και τα 2 με σκοπό να επιτευχθεί συστολική ΑΠ σε μικρότερη των 130 mm και διαστολική ΑΠ μικρότερη των 85 mm Hg. Στην περίπτωση που οι ασθενείς επετύγχαναν να διατηρήσουν αυτόν το στόχο ΑΠ θεωρείτο ότι είχαν αυστηρή ρύθμιση της ΑΠ. Αν πετύχαιναν ΑΠ μεταξύ 130 και 140 mm Hg είχαν συνήθη ρύθμιση και αν η ΑΠ του ήταν μεγαλύτερη ή ίση με 140 mm Hg θεωρούνταν αρρύθμιστοι. Εκτιμήθηκαν τα ανεπιθύμητα καρδιαγγειακά συμβάματα συμπεριλαμβανομένων της γενικής θνησιμότητας, των μη θανατηφόρων οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου ή αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Κατά τη διάρκεια 16.893 ανθρωποετών παρακολούθησης, 286 ασθενείς (12.7%) που διατήρησαν αυστηρή ρύθμιση της ΑΠ, 249 (12.6%) που είχαν συνήθη ρύθμιση και 431 (19.8%) που είχαν αρρύθμιστη ΑΠ υπέστησαν σύμβαμα που κατατάσσεται στο πρωτογενές καταληκτικό σημείο. Οι ασθενείς που είχαν συνήθη ρύθμιση είχαν συχνότητα καρδιαγγειακών συμβαμάτων 12.6% έναντι συχνότητας 19.8% σ’ όσουν είχαν αρρύθμιστη ΑΠ (adjusted hazard ratio [HR], 1.46; 95% confidence interval [CI], 1.25-1.71, P<.001). Παρ’ όλα αυτά δεν υπήρχε μεγάλη διαφορά μεταξύ όσων πέτυχαν συνήθη ρύθμιση της ΑΠ και όσων είχαν αυστηρή ρύθμιση. Οι αντίστοιχες συχνότητες συμβαμάτων ήταν 12.6% έναντι 12.7% (adjusted HR, 1.11; 95% CI, 0.93-1.32; P = .24). Η γενική θνησιμότητα ήταν 11.0% στην ομάδα με την αυστηρή ρύθμιση έναντι 10.2% στην ομάδα της συνήθους ρύθμισης (adjusted HR, 1.20; 95% CI, 0.99-1.45; P=.06). Παρ’ όλα αυτά, στην παρατεταμένη παρακολούθηση των ασθενών από τις ΗΠΑ, η γενική θνησιμότητα ήταν 22.8% στην ομάδα με την αυστηρή ρύθμιση έναντι 21.8 στην ομάδα της συνήθους ρύθμισης (adjusted HR, 1.15; 95% CI, 1.01-1.32; P = .04). Οι συγγραφείς συμπεραίνουν ότι η αυστηρή ρύθμιση της συστολικής αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με διαβήτη και στεφανιαία νόσο σεν σχετίζεται με βελτίωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε σχέση με τη συνήθη ρύθμιση.
Σχόλιο μεταφραστή: Οφείλουμε να μελετούμε προσεκτικά τις μελέτες με τα «αιρετικά» ευρήματα και να διατηρούμε την πρακτική μας μέχρις ότου αυτές οι μελέτες επηρεάσουν τις κατευθυντήριες οδηγίες για τη θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών μας.
Η επίδραση της εντατικοποιημένης θεραπευτικής αντιμετώπισης της υπεργλυκαιμίας επί των μικροαγγειοπαθητικών συμβαμάτων: Μια ανάλυση της τυχαιοποιημένης μελέτης ACCORD
Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomised trial.
Ismail-Beigi F, Craven T, Mary Ann Banerji MA et al for the ACCORD trial group.
The Lancet, Early Online Publication, 29 June 2010. doi:10.1016/S0140-6736(10)60576-4
Yπεύθυνη επιλογής και προώθησης: Αναστασία Θανοπούλου
Η υπεργλυκαιμία συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών επιπλοκών σε άτομα με διαβήτη τύπου 2. Εξετάστηκε το κατά πόσον η μείωση των συγκεντρώσεων της γλυκόζης μειώνει τον κίνδυνο μικροαγγειοπαθητικών επιπλοκών σε άτομα με διαβήτη τύπου 2.
Η μελέτη ACCORD ήταν μία τυχαιοποιημένη μελέτη που διεξήχθη σε 77 κέντρα στη Β. Αμερική. Άτομα με διαβήτη, τιμές HbA1c >7,5% και καρδιαγγειακή νόσο (ή ≥2 παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο) τυχαιοποιήθηκαν είτε σε εντατικοποιημένη (στόχος HbA1c <6,0%) είτε σε συμβατική (7,0—7,9%) θεραπευτική αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας. Στην προκειμένη ανάλυση της μελέτης ACCORD, το πρωτογενές σύνθετο καταληκτικό σημείο απαρτιζόταν από: τεχνητό νεφρό ή νεφρική μεταμόσχευση, υψηλή κρεατινίνη (>291,7 μmol/L), φωτοπηξία στον αμφιβληστροειδή ή βιτρεκτομή και το δευτερογενές σύνθετο καταληκτικό σημείο ήταν ή ύπαρξη περιφερικής νευροπάθειας συν το πρωτογενές σύνθετο καταληκτικό σημείο. Επίσης εκτιμήθηκαν 13 μεγέθη σχετικά με τη νεφρική, οφθαλμική και περιφερική νευρική λειτουργία. Η θεραπεία ήταν γνωστή εξ αρχής τόσο στους ερευνητές όσο και στους συμμετέχοντες. Η ανάλυση αφορούσε το σύνολο των συμμετεχόντων με βάση τη θεραπεία που τους χορηγήθηκε αρχικά, ασχέτως συμμόρφωσης προς αυτήν. Στη μελέτη συμμετείχαν 10.251 ασθενείς, εκ των οποίων οι 5.128 τυχαιοποιήθηκαν σε εντατικοποιημένο γλυκαιμικό έλεγχο και 5.123 σε συμβατικό. Ο εντατικοποιημένος γλυκαιμικός έλεγχος διεκόπη προ του προγραμματισμένου τέλους της μελέτης, εξαιτίας αυξημένης θνησιμότητας σ’ αυτή την ομάδα των ασθενών και οι ασθενείς μετετάγησαν σε συμβατική θεραπευτική αντιμετώπιση. Κατά τη μετάταξη, το πρωτογενές σύνθετο καταληκτικό σημείο κατεγράφη σε 443 από τους 5.107 ασθενείς της ομάδας της εντατικοποιημένης γλυκαιμικής ρύθμισης, έναντι 444 στους 5.108 ασθενείς της ομάδας της συμβατικής γλυκαιμικής ρύθμισης (HR 1·00, 95% CI 0,88—1,14; p=1,00), και το δευτερογενές σύνθετο καταληκτικό σημείο κατεγράφη σε .591 από τα 5.107 άτομα της ομάδας εντατικοποιημένης γλυκαιμικής ρύθμισης έναντι 1.659 από τα 5.108 άτομα της ομάδας της συμβατικής γλυκαιμικής ρύθμισης (0,96, 0,89—1,02; p=0,19). Τα αποτελέσματα ήταν παρεμφερή κατά το τέλος της μελέτης (πρωτογενές σύνθετο καταληκτικό σημείο σε 556 από τους 5.119 ασθενείς της ομάδας της εντατικοποιημένης γλυκαιμικής ρύθμισης, έναντι 586 από τους 5.115 ασθενείς της ομάδας της συμβατικής γλυκαιμικής ρύθμισης [HR 0,95, 95% CI 0,85—1,07, p=0,42]; ), και το δευτερογενές σύνθετο καταληκτικό σημείο σε 1956 από τους 5.119 ασθενείς της ομάδας της εντατικοποιημένης γλυκαιμικής ρύθμισης έναντι 2046 από τους 5.115 ασθενείς της ομάδας της συμβατικής γλυκαιμικής ρύθμισης, αντίστοιχα [0,95, 0,89—1,01, p=0,12]). Η εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση δεν μείωσε το κίνδυνο εμφάνισης σημείων-μεγεθών ενδεικτικών προχωρημένης μικροαγγειοπάθειας, αλλά καθυστέρησε την έναρξη της λευκωματινουρίας και κάποιων σημείων αμφιβληστροειδοπάθειας και νευροπάθειας. Η εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση φάνηκε να υπερτερεί της συμβατικής σε επτά μεγέθη από αυτά που ανήκαν στο δευτερογενές καταληκτικό σημείο (p<0,05).
Συμπεράσματα: Η ευνοϊκές επιδράσεις της εντατικοποιημένης γλυκαιμικής ρύθμισης επί της μικροαγγειοπάθειας πρέπει να σταθμίζονται έναντι της αύξησης της γενικής και της καρδιαγγειακής θνησιμότητας, της αύξησης τοιυ σωματικού βάρους και του αυξημένου κινδύνου για σοβαρή υπογλυκαιμία.